左半結腸癌并發急性腸梗阻外科治療體會

作者單位：625600 四川省蘆山縣人民醫院

通訊作者：王林華

【摘要】 目的 探討左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合術的治療體會。方法 回顧性分析48例左半結腸癌并發急性腸梗阻急診一期切除吻合術患者的臨床資料，全部病例均行一期切除吻合術，術后行病理檢查。結果 術后無一例發生吻合口痿，無一例死亡。并發癥：切口感染3例，切口裂開1例，腹腔感染1例。經抗感染、換藥等治療后治愈。結論 積極重視圍手術期處理，選擇合適的病例行一期腸切除吻合術治療左半結腸癌并發腸梗阻是安全可行的。

【關鍵詞】 左半結腸癌； 急性腸梗阻； 一期切除吻合術

The experience of surgical treatment left hemicolon cancer concurrent acute intestinal obstruction WANG Lin-hua. Lushan County People's Hospital，Lushan 625600，China

【Abstract】 Objective To study the effect and feasibility of the one-stage resection and anastomosis for left hemicolon cancer concurrent acute intestinal obstruction.Methods We retrospectively reviewed the medical records of 48 patients with acute intestinal obstruction caused by left sided colonic cancer who underwent emergency removing and anastomosis of left colon on the first stage. All the 48 patients underwent first-stage resection and anastomosis operation and pathological examination was performed after the operation.Results Among the 48 cases， no patients died， no anastomosis fistula occurred. Complications include wound infections（3 cases）， operative incision split（1 case） and abdominal cavity infection（1 case）. Through dressing change and anti-infection treatment， all the patients recovered.Conclusion First-stage resection and anastomosis operation is effective and safe in patients with acute obstruction caused by left sided colonic cancer after proper perioperative period managements and selection of appropriate cases.

【Key words】 Left hemicolon cancer； Acute intestinal obstruction； First-stageresection and anastomosis operation

結腸癌并發急性腸梗阻是外科常見急腹癥之一，發病率7%～29%^［1］，是結腸癌晚期常見的并發癥。左半結腸腸腔較細，腸腔內容物多呈半固體狀態，且左半結腸癌以浸潤性多見，較右半結腸癌更易引起梗阻，據報道發病率為2∶1^［2］。左半結腸癌一旦并發急性腸梗阻，臨床處理非常棘手。筆者所在醫院外科于2005年1月～2010年7月共收治左半結腸癌并發急性腸梗阻患者62例，其中行一期左半結腸切除吻合48例，療效滿意，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病倒48例，男28例，女20例，年齡48～81歲；其中48歲1例，49～65歲22例，66歲以上25例。病程8 h～6 d；均有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等急性腸梗阻表現；X線腹部平片、腹部超聲、CT等相關檢查，顯示機械性腸梗阻；肛門指征無陽性發現。入院后經胃腸禁食、胃腸減壓、應用抗生素、糾正水電解質、酸堿失衡，無明顯緩解或進行性加重，積極完善術前相關檢查，于8 h內均行急診剖腹探查術。

1.2 手術方法 術中明確為左半結腸癌并發癥急性腸梗阻，其中降結腸癌12例，乙狀結腸癌29例，直腸上段癌7例。術后病理檢查證實為腺癌。經探查確定癌腫無明顯遠處轉移，與局部組織未浸潤固定后，行左半結腸一期切除吻合術，術中行腸道灌洗。方法：在擬切除腸管近側用沙布條結扎后切斷，遠側斷端用無菌手套包扎放置，于腸斷端近側，由遠至近雙手擠壓腸管，排除腸管內糞便。近端結腸腔內塞入較粗的乳膠管，接口用線綁緊，另一端接臺下盆子，切除闌尾后于闌尾根部縫一荷包插入26號Folty氣囊尿管，扎緊荷包，氣囊內注入10 ml生理鹽水，填住闌尾根部口，從尿管內注入生理鹽水2000～3000 ml沖洗直到乳膠管內流出的液體清亮無糞渣為止。再灌入0.5%甲硝唑300 ml后撥管，按要求切除包括腫瘤在內左半結腸，修整斷端后碘伏消毒，行端端吻合。吻合口必須要符合“上要空，下要通，口要松”的原則^［3］。吻合時要注意吻合口的兩端腸管血運正常，吻合口無張力。筆者體會，盡量靠近腸管分離，根據腸管顏色及系膜邊緣血管搏動判定腸管血供，縫針要均勻，松緊適度，無嚴重水腫。術中吻合完畢后并以大量生理鹽水以及甲硝唑液沖洗腹腔，吻合口附近及盆腔分別置引流管。術后加強營養支持，應用抗生素，維持水電解質酸堿平衡，以及每天擴肛2次，直到肛門排氣。

2 結果

本組48例，無一例發生吻合口瘺，無一例死亡，術后48 h～4 d肛門排氣，平均3 d。并發癥：切口感染3例，切口裂開1例，腹腔感染1例，經換藥、抗感染、營養支持等治療后治愈。

3 討論

左半結腸癌并發腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，一般都需要急診手術治療。對于左半結腸癌并發腸梗阻是否能一期切除，還是分期手術，意見上有分歧，原因是梗阻后結腸內糞質較多并有大量的細菌，未做有效腸道準備，一期切除吻合口瘺的危險性較大，多主張分期手術。傳統的方法為一期腫瘤切除吻合，近端保護性造口，二期復瘺。或在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道充分準備條件下，再二期手術行根治性切除^［4］。但都要二次手術，費用增加，增加腫瘤擴散機會等缺點，優勢在于能減少吻合口瘺的發生。近年來，隨著抗生素的發展，術中腸道灌洗，手術技巧的進步，左半結腸癌并發急性腸梗阻不能一期腸切除吻合的傳統觀點已發生了改變。施行一期切除吻合的觀點得到了外科醫生的認同。文獻報道，在積極術前準備、術中清洗灌腸、手術技巧的嫻熟、術后合理使用抗生素等圍手術期處理水平的提高及術后全胃腸外營養的應用下，一期切除吻合安全性高，吻合口瘺發生率并不增加^［5］。本組病例表明，一期切除吻合是治療左半結腸癌并發急性腸梗阻的可行術式，療效滿意。

正確掌握好手術適應證是一期切除吻合成功的關鍵因素之一。要全面評估手術的安全性，客觀選擇術式，筆者認為一期切除吻合指征為：（1）一般狀況良好，無心腦肺腎嚴重并存病。（2）無感染性休克。（3）腫瘤浸潤范圍不大。（4）梗阻近端腸壁水腫輕，腸管血供良好。（5）術中結腸減壓、灌洗較理想，估計吻合口能符合“上空、下通、口松”的條件^［6］。

防止吻合口瘺的發生是一期切除吻合的關鍵所在。筆者體會如下：（1）準確掌握手術指征。（2）術中結腸減壓灌洗宜充分、徹底，在等待病變切除過程用熱水紗布覆蓋，能改善腸管血液供應。選用0.5%甲硝唑保留灌洗，可有效滅菌。（3）腸端端吻合的操作要嚴格、認真，必須血供良好，對合良好，全層一層縫合，無張力，利于吻合口愈合。（4）術后加強營養支持，維持水電解質酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白。每天2次擴肛，引流管一般1周撥出。

參 考 文 獻

［1］ 萬德森，陳功，劉輝.結腸癌并發急性腸梗阻的外科治療.中華腫瘤雜志，2001，23（4）：338-340.

［2］ 汪建平.大腸癌并急性結腸梗阻的處理.中國實用外科雜志，2000，20（8）：459-461.

［3］ 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除吻合術.實用外科雜志，1988，8：1.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：491.

［5］ 高楓.低位腸梗阻的診治.中國實用外科雜志，2000，20（8）：461-462.

［6］ 孫備，許軍，周尊強，等.左半結腸癌并發急性梗阻行一期切除吻合的合理性與評價.中國普外基礎與臨床雜志，2006，13（1）：103-104.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）