重型顱腦損傷外側裂區硬膜下血腫的手術治療

作者單位：618000 四川省德陽市人民醫院

通訊作者：彭濤

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷外側裂區硬膜下血腫患者手術方法和技能。方法 回顧性分析筆者所在醫院2006年12月～2010年12月共收治的231例外側裂硬膜下血腫重型顱腦損傷患者，采用單側或雙側擴大額顳頂入路行內外減壓術治療術中保護好側裂血管，硬腦膜減張縫合后采用人工材料修補。結果 本組死亡51例（22.1%），存活180例，按GOS標準：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。結論 外側裂硬膜下血腫重型顱腦損傷應充分、及時減壓，保護好外側裂區血管，提高手術的搶救成功率。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 外側裂； 硬膜下血腫； 減壓術

Operation of subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury ZHOU Zeng-jun，XU Hong，PENG Tao，LI Zheng， WU Xiao-ming.People's Hospital of Deyang City， Deyang 618000， China

【Abstract】 Objective To explore the operative measures to subdural hematoma of fissura ectolateralis in the patients with severe brain injury.Methods The clinical data of 231 patients with subdural hematoma of fissura ectolateralis of severe brain injury，who were treated by extended half/both side fronto-temporo-prietal eraniotomy and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly in our department from December，2006 to December，2010，were analyzed retrospectively.Results According to GOS，44 patient obtained good recovery， 77 was moderately disabled，46 were severely disabled，13 vegetatively survived，and 51 died.Conclusion The method of extended approach has many advantages in the treatment of patients with severe brain iniury of subdural hematoma in fissura ectolateralis.It was key to elevate the achievement ratio that operation decompressed sufficiently， promptly， and conservated blood vessel of fissura ectolateralis effectly.

【Key words】 Severe brain injury； Fissura ectolateralis； Subdural hematoma； Decompressive eraniotomy

2006年12月～2010年12月筆者所在科手術治療重型顱腦損傷外側裂區硬膜下血腫231例患者，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組231例，男174例，女57 例；平均年齡46. 5 （17～70）歲。傷后6 h內入院146例，5～12 h 56例，＞12 h 29例；致傷原因：車禍傷134例，墜落傷58例，摔傷31例，其他傷8例。臨床表現： GCS評分3～5分59例， 6～8分172例。其中瞳孔一側散大99例，雙側散大36例，正常96例。入院時均行頭部CT檢查：雙側額顳葉挫裂傷伴血腫129 例，單側額顳葉挫裂傷伴血腫102例；所有患者均有側裂池、環池縮小或消失。其中中線結構移位＜1 cm者98例，≥1 cm者133例。術后CT復查發現遲發性血腫36例，挫裂傷灶和水腫區或血腫增大67例。

1.2 手術及方法 積極術前準備，同時保持呼吸道通暢，有誤吸者可行床邊插管。對于休克和腦疝同時存在者，必須在糾正休克尤其是膠體補充充分后予以脫水。手術均行血腫清除術，和（或）內外減壓術：（1）開單側額顳頂改良翼點擴大入路，行顱內血腫及失活腦組織清除術，視手術中腦壓，再決定是否去骨瓣外減壓術，均給予人工硬腦膜修補。其中同側瞳孔散大者，常規去顱骨外減壓，并行同側顳極、顳下回內加壓。單側手術195例，其中內減壓術后去骨瓣外減壓154例。（2）雙額冠狀瓣開顱36例，其中24例單純清除腦內血腫和挫傷腦組織，去除雙側顱骨骨瓣；12例行內減壓術后，單側去骨瓣減壓術。術后持續監測顱內壓、血氧飽和度、血氣分析、血壓、電解質等。

2 結果

本組死亡51例（22.1%），死亡原因為：嚴重腦挫裂傷術中已有腦腫脹，術中腦膨出12例；術后顱內壓持續增高，腦疝及腦梗死致中樞性衰竭21例，肺部感染6例，消化道出血2例，其他原因10例。存活180例，平均隨訪12個月（3個月～5年）。按GOS標準：良好44例，中殘77例，重殘46例，植物生存13例。

3 討論

外側裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，由于外側裂區具有特殊的解剖及靜脈回流結構，常常導致惡性的血管源性水腫，進一步加重腦水腫，可產生明顯的中線移位，極易形成顳葉溝回疝^［1］。而側裂區腦挫裂傷的出血、側裂血管損傷可引起血管栓塞等，導致大腦血供障礙，進一步加重腦腫脹、腦缺血，是重型顱腦損傷的主要死亡因素之一^［2］。本組重型顱腦損傷患者，其發生腦疝共135例，CT表現水腫較明顯，側裂區硬膜下血腫常小于40 ml，但中線偏移均＞0.5 cm，說明側裂區靜脈回流障礙，腦腫脹明顯。

側裂區硬膜下血腫的顱腦損傷患者，病情惡化迅速，治療應極為重視。入院后積極治療，迅速給予甘露醇及速尿等脫水劑使用，可早期氣管插管保持氣管通暢，以縮短術前準備時間，根據CT提示，制定手術計劃。對于生命體征紊亂患者，需同時輸血、輸液等調整血壓到基本正常范圍內，及早手術是搶救成功的關鍵^［3］，而手術指征也應相對放寬，對于外側裂區硬膜下血腫雖然小于40 ml，中線移位小于1 cm患者，因GCS評分較低，CT提示環池不清，也應積極手術。

手術充分減壓是此類重型顱腦損傷的唯一的搶救措施，其主要目的是解除顱內高壓及側裂區血管壓迫，保障腦血流灌注^［4］。本組手術均采用額顳頂擴大翼點入路，清除血腫、壞死腦組織及去顱骨外減壓術為主。要求減壓范圍為額-顳-頂大骨瓣區域，盡量達前、中顱窩底， 咬除蝶骨嵴，充分緩解骨性結構對側裂區血管的壓力，并視術中額顳腦挫裂傷情況，清除壞死水腫的腦組織內減壓，進一步充分緩解側裂區血管壓力。可采用額前份、顳中下回內減壓，對于同側瞳孔散大的患者顯得尤為必要。小骨窗及傳統的顳肌下減壓，難以達到充分減壓，臨床上常導致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，甚至加重腦疝。本組231 例手術中，去骨瓣外減壓術為190例 （82.6%），主要利用外減壓來降低顱內壓，盡量減少腦組織的內減壓帶來的腦功能障礙。其余41例患者術中清除硬膜下血腫及額顳葉廣泛性腦挫裂傷后，見腦組織張力不高，予減張縫合硬膜后放回骨瓣。

保證完整的硬腦膜，可以明顯減少腦組織的損傷及粘連。本組患者均行硬腦膜的減張縫合，以保障顱內高壓的緩解，而缺損處使用人工硬腦膜、纖維蛋白膠修補。這樣可以重塑正常的硬腦膜結構，減少腦脊液漏、顱內感染、癲癇等手術并發癥。本組患者術后僅發生腦脊液漏4例，主要為患者伴有嚴重顱底骨折所致，給予保守治療1月，均治愈。

術中對側裂血管的保護是目前公認的減少術后腦水腫、腦梗塞發生的重要措施^［5］。硬腦膜剪開后，予棉片覆蓋保護，盡量不用雙極電凝電灼，而采用明膠海綿壓迫、止血纖絲等止血。術中清除腦挫裂傷組織時注意勿傷及側裂血管及重要分支，保留側裂區附近0.5cm范圍的腦組織，以減少完全清除腦組織帶來的電凝輻射損傷和對側裂血管的牽拉，忌用雙極電凝大面積燒灼。本組早期4例患者因未重視對血管的保護，電凝燒灼側裂區損傷的較大靜脈，術后均出現大面積梗塞，治療效果極差。

重型顱腦損傷患者術中急性腦腫脹和腦膨出發生率較高，死亡率極高^［6］。其常見原因為外傷后急性腦血管擴張，缺血后再灌注損傷；以及腦損傷所致血管運動中樞受損，腦血管張力自主調節能力喪失。有學者認為采用過度通氣、控制性降低血壓，給予甘露醇或速尿、激素，并將收縮壓控制在90 mm Hg （ 12.0 kPa）左右，可逐漸消除術中腦膨出。而術中遲發型血腫是顱腦損傷手術中急性腦膨出的另一個主要原因，可采用術中CT復查證實。對于本組患者共發生術中急性腦膨出12例，除采用上述方法外，在清除側裂區硬膜下血腫時，其減壓速度不宜過快，可先挑開硬膜，釋放出血型腦脊液，減輕側裂區血管的痙攣后^［7］，再剪開硬膜減壓，保持一定的側裂區血管張力，同時控制手術時間在1.5～2 h內完成，術后及時復查頭顱CT，可減少腦組織過度腫脹的發生。

總之，外側裂硬膜下血腫所致重型顱腦損傷，病情危重，腦疝發生率高，手術及時可靠的緩解顱內高壓，保護好外側裂區血管，提高手術的搶救的成功率。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-03-31）

（本文編輯：陳丹云）