30例乳腺外Paget病的臨床與病理分析

作者單位：116021 遼寧省大連市皮膚病醫院

通訊作者：崔紅艷

【摘要】 目的 探討乳腺外Paget病（extramammary paget's disease，EMPD）的臨床病理特點及診治方法，提高對該病的認識。方法 回顧分析30例經病理確診為乳腺外Paget病患者的臨床表現、病理特點、診斷與鑒別診斷、治療與預后。結果 乳腺外Paget病多見于50歲以上男性，好發于外陰、肛周及腋窩。主要癥狀常為瘙癢伴疼痛，皮損表現為紅色斑片、糜爛或濕疹樣。組織病理：表皮各層可見散在胞體較大、胞質豐富、淡染或嗜酸性、胞核大呈泡狀的Paget細胞，單個或簇狀分布，偶見腺樣分化。所有患者均行手術切除治療，30例患者中19例隨訪5～53個月。19例患者中，6例復發，其中1例伴直腸癌術后15個月死亡，其余患者均健在。結論 乳腺外Paget病是一種少見的皮膚低度惡性腫瘤，確診主要依靠組織病理，手術切除是治療的首選方法。易復發，應長期隨訪。

【關鍵詞】 乳腺外Paget病； 臨床表現； 組織病理； 預后

乳腺外Paget病（extramammary paget's disease，EMPD）又稱乳腺外濕疹樣癌，是一種少見的皮膚低度惡性腫瘤，其臨床表現極易誤診為慢性皮炎或濕疹，并且常規外科手術治療后，復發率仍可達31%～61%^［1］。現對30例EMPD患者的發病特點、臨床表現、組織病理特征、診斷及鑒別診斷進行回顧性分析，結果如下。

1 材料與方法

收集大連市皮膚病醫院病理科2005年8月～2010年4月間組織病理確診為乳腺外EMPD的患者30例，復習相關臨床病理資料并重新閱片。所有腫瘤標本經10%的福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，切片厚4 um，HE染色，光鏡觀察。

2 結果

2.1 臨床資料 30例EMPD患者，男性25例，女性5例，男:女為5∶1。患者年齡最大79歲，最小45歲，平均66.7歲。從發病到病理確診的病程為5個月～11年。腫瘤發生于會陰26例，肛周2例，腋下2例。皮損為界限清楚的紅色斑片，面積為1.5 cm×1.2 cm～15.6 cm ×13.2 cm，稍隆起，呈淡紅色或淡褐色，中央潮紅，有糜爛或滲出，部分上覆鱗屑，部分結痂。30例患者中21例患者有不同程度的瘙癢，8例患者感覺疼痛，1例患者伴腹股溝淋巴結腫大，1例患者伴直腸癌。30例患者組織病理確診前誤診為濕疹15例、股癬7例、慢性皮炎5例、增殖性紅斑3例。

2.2 病理學特征 鏡下見表皮棘層增生肥厚，表皮內不等量Paget細胞，細胞圓形或卵圓形，胞體較大，胞質豐富，淡染或透明，無細胞間橋（圖1）。核大而深染，有時核被推擠至細胞一側（圖2）。偶有核分裂相，細胞呈單個或簇狀，偶見腺樣分化（圖3）。30例標本中僅見4例Paget細胞侵及真皮，真皮少量炎細胞浸潤。

2.3 治療 30例EMPD患者均采用外科手術切除，21例臨床境界清楚的EMPD，切除范圍超出皮損邊緣1～3 cm；9例臨床境界不清的EMPD，切除范圍適當擴大。30例患者手術中均進行冰凍切片檢查，對于皮損邊緣及底部見瘤細胞者，進行再切除，直到病理結果為陰性切緣。16例術后皮損較小或EMPD位于陰囊部，采用直接縫合。其余患者由于術后皮膚缺損較大難以直接縫合，8例采用游離植皮，6例采用局部皮瓣進行皮膚缺損的修復重建。

2.4 隨訪 隨訪19例患者，時間5～53個月。5例復發，其中1例復發重新切除，6個月后再次復發。1例合并直腸癌于外院行直腸癌根治術后15個月死亡。

3 討論

Paget病分為乳腺Paget病及乳腺外Paget病，大部分乳腺Paget病與乳腺癌密切相關，皮膚病變是由于腫瘤細胞經乳腺導管擴散至表面上皮，呈親表皮性^［2］。乳腺外Paget病的組織發生尚有爭議。Paget細胞與汗腺細胞在免疫組織化學和超微結構方面具有類似性，且Paget病多發生于汗腺區域，并且大部分病變局限于表皮內，僅少數病例有真皮浸潤。病變局限于表皮內的原因可能是腫瘤細胞起源于汗腺的表皮內部分或具有腺體分化潛能的原始基底細胞^［3］。

3.1 診斷 乳腺外Paget病好發于50歲以上的男性，女性少見。最常見于陰囊、陰莖、大小陰唇、肛周，少數見于腋窩等部位。典型皮損為境界清楚的浸潤性紅斑，多伴瘙癢及結痂，并進展至糜爛、潰瘍，經久不愈。鏡下見表皮內不等量的大而淡染的空泡狀Paget細胞，可單個存在或排列成行、小巢或腺樣結構。免疫組織化學染色：Paget細胞陽性標記包括EMA、CEA、CK7、GCDFP-15、BerEP4、CA72.4^［4］。

3.2 鑒別診斷 乳腺外Paget病臨床上易誤診為慢性濕疹、股癬、增殖性紅斑、鮑溫氏病等^［5，6］。因此對50歲以上老年患者發生外陰、會陰、肛周、腋下等部位長期不愈的濕疹樣皮膚損害，特別是邊界明顯者，應及時活檢以明確診斷。在組織病理上乳腺外Paget病應與Paget樣鮑溫氏病、Paget樣日光角化病、Paget型淺表性黑色素瘤等鑒別。

3.2.1 Paget樣鮑溫氏病 臨床上多見于中老年患者，皮損多單發，偶見多發。皮損一般為淡紅色或暗紅色丘疹和小斑片，表面有少許鱗屑或結痂，邊界清楚，向四周慢慢擴大。鏡下見癌細胞位于表皮內，幾乎累及表皮全層，與正常表皮移行。細胞排列紊亂，且呈高度異型性。核大深染，核周有空暈，有的細胞明顯空泡狀，類似Paget細胞。可見個別細胞角化不良。而Paget病一般不見癌細胞與正常表皮細胞移行及單個角化不良細胞。鮑溫氏病的免疫組化陽性標記為AE1/AE3、K903，而GCDFP-15、BerEP4、CA72.4陰性。

3.2.2 Paget樣日光角化病 多見于老年人，常發生日光曝露部位，以面、頸、手背以及前臂最常受累。皮損典型表現是紅斑基礎上有黃色鱗屑，周邊皮膚萎縮。鏡下見基底層非典型性上皮細胞呈芽蕾狀突向真皮乳頭，真皮見日光彈力變性，免疫組化BerEP4陰性。而Paget病真皮不見日光彈力變性且免疫組化BerEP4陽性。

3.2.3 Paget型淺表性黑色素瘤 多見中年患者，可發生于任何部位，皮損呈色調多變不一致，黃褐色、褐色、黑色，外形不規則或邊緣呈鋸齒狀，部分易破潰。鏡下見表皮下部黑色素瘤細胞體圓，大而透明，核仁明顯，似Paget細胞，易侵及真皮。而Paget細胞一般不侵及真皮，與真皮之間隔有一層變扁平的基底細胞。Paget細胞對PAS及Alcian藍染色呈陽性，而黑色素瘤細胞一般均陰性。免疫組化黑色素瘤細胞S-100、HMB-45、melan-A陽性，而CK7、GCDFP-15、BerEP4、CA72.4陰性。

3.3 預后 本組隨訪19例患者，6例患者復發，復發率31.6%。EMPD預后的主要影響因素有：（1）病變浸潤的深度，腫瘤累及真皮層后預后較差^［7］。本組4例患者Paget細胞累及真皮層，4例均復發。（2）淋巴結是否有轉移。患者一旦確診淋巴結轉移，即應同時行淋巴結清除術。此外，鄰近內臟器官的惡性腫瘤是影響預后的重要因素。本組1例患者合并直腸癌，直腸切除術后15個月死亡。

參 考 文 獻

［1］ Apper DL，Otley CC，Phillips PK，et al.Role of multiple scouting biopsies before Mohs micrographic surgery for extramammary Paget's disease.Dermatol Surg，2005，31（11Pt 1）:1417-1422.

［2］ 朱學俊，孫建方.皮膚病理學與臨床的聯系.北京：北京大學醫學出版社，2007：1514-1517.

［3］ 回允中.外科病理學.第9版.北京：北京大學醫學出版社，2006：145-146.

［4］ 周庚寅，翟啟輝，張慶慧.診斷免疫組織化學.第2版.北京：北京大學醫學出版社，2008：406-410.

［5］ 劉斌，楊凌云，張晶，等.乳房外Paget病誤診為濕疹7年1例.臨床皮膚科雜志，2008，37（7）:457.

［6］ 馬來東，方凱，王家璧.乳房外Paget，S病的診斷和誤診分析.中國誤診學雜志，2002，2（7）:964-965.

［7］ Lai YL，Yang WG，Tsay PK，et al.Penoscrotal extramammary Paget's disease:a review of 33 cases in a 20-year experience.Plast Reconsrt Sury，2003，112（4）:1017-1023.

（收稿日期：2011-02-25）

（本文編輯：陳丹云）