子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病超聲觀察研究

作者單位：276001 山東省臨沂市婦幼保健院

通訊作者：涂長玉

【摘要】 目的 探討超聲應用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與GnRH-a治療子宮腺肌病的價值。方法 應用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與GnRH-a治療子宮腺肌病32例，于手術前及治療后1、3、6個月應用彩色多普勒超聲檢查觀察子宮體積的變化，并與痛經、月經周期、月經量變化進行對照。結果 治療后，全部病例子宮體積縮小，由術前的（123.21±12.41） cm³縮小到術后6個月后的（56.37±4.80） cm³，手術前后比較差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后子宮體積縮小與患者痛經減輕、月經周期縮短、月經量減少呈同步變化。結論 腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與GnRH-a治療子宮腺肌病，治療后6個月復查，子宮體積縮小明顯。應用彩色多普勒檢查對于治療效果的觀察，具有較大臨床應用價值。

【關鍵詞】 子宮動脈阻斷術； 子宮腺肌病； GnRH-a； 超聲檢查

Uterine artery blocking surgical treatment uterine gland myopathy ultrasound obserational study TU Chang-yu，ZHANG Li-jun，ZHANG Xian-mei，YAN An-jie，NIU Qing-fang，LIU Yan. Maternity and Children health care hospital of Linyi，Linyi 276001，China

【Abstract】 Objective To study the value of using laparoscopic ultrasound surgery of uterine artery occlusion and treatment with GnRH-a of adenomyosis.Methods The technique of laparoscopic uterine artery occlusion with GnRH-a treatment of 32 cases of adenomyosis， before operation and after 1 month， 3 months， 6 months， the application of color Doppler ultrasound observation of uterine volume changes， and with dysmenorrhea， menstrual cycle， menstrual flow changes in control.Results After treatment， all patients uterine volume reduced from preoperative 123.21±12.41 cm³ down to 6 months after the 56.37±4.80 cm³，the difference significantly before and after surgery， P<0.01. Reduced uterine volume after treatment with the patient to alleviate dysmenorrhea， menstrual cycles， reduced menstrual changes were synchronous.Conclusion The technique of laparoscopic uterine artery occlusion with GnRH-a treatment of adenomyosis， review 6 months after treatment， uterine volume reduced significantly. Application of color Doppler ultrasound for the treatment of observation has a great clinical value.

【Key words】 Uterine arterial embolization； Adenomyosis； GnRH-a； Ultrasonography

子宮內膜侵及子宮肌層并且達到一個高倍視野以上時稱為子宮腺肌病。其病理特點是子宮內膜及腺體侵入子宮肌層。過去該病被稱為內在性的子宮內膜異位癥，現認為是一種獨立的疾病。子宮腺肌病發病率較高，已成為婦科常見病，因而受到人們的重視^［1］。2008年3月以來，筆者所在醫院應用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療子宮腺肌病32例，應用彩色多普勒檢查對手術前后子宮體積、血流分布進行觀測，評價治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例子宮腺肌病患者，均為已婚婦女。年齡27～48歲，平均（33.5±1.26）歲。臨床表現均有進行性痛經史，痛經史短者1年，長者9年，經量過多28例，月經周期延長15例。32例子宮腺肌病中，合并子宮肌瘤7例，合并有卵巢巧克力囊腫6例，合并有盆腔子宮內膜異位癥4例。全部病例手術前后均行彩色多普勒超聲檢查，并檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。本組病例肝、腎功能檢查均正常，無血液病史。

于月經干凈后3～5 d進行手術治療。手術采用氣管插管全麻，患者取頭低仰臥位。腹部采用標準的3個穿刺孔，臍部穿刺孔置腹腔鏡，在雙側下腹部相當于麥氏點分別作5 mm、11 mm切口置入第2、3套管針。經陰道放置舉宮器，將舉宮器前舉并偏向一側，于宮旁宮骶韌帶上2 cm處打開闊韌帶后葉，游離出子宮動脈，用7號絲線縫扎子宮動脈阻斷血流。同法處理對側子宮動脈。如子宮上舉困難，則于闊韌帶前葉打開游離出子宮動脈，或打開側腹膜，沿髂內動脈找到子宮動脈并處理。合并子宮肌瘤或卵巢巧克力囊腫者，同時行子宮肌瘤挖除術或卵巢巧克力囊腫剝除術；合并有盆腔子宮內膜異位癥、盆腔粘連者行粘連分離及盆腔子宮內膜異位灶電灼術。

腹腔鏡下子宮動脈阻斷術后，再給予GnRH-a治療，GnRH-a 3.75 mg/月，肌肉注射，治療6個月。

手術前及手術后GnRH-a治療1個月、3個月及6個月觀察項目包括：（1）痛經：根據慢性疼痛分級問卷法評級（0～100分）^［2］。（2）月經量：根據手術前后患者每個月經周期使用衛生巾片數作為評價標準。（3）不良反應：內容包括有無潮熱、出汗、情緒波動、失眠等表現；有無腹痛及性交痛；有無心血管系統疾病，測量血壓；雙合診或三合診檢查了解盆腔情況。（4）實驗室檢查：在月經來潮第3～5天，采用放射免疫法測定血清檢測FSH、LH、E2。（5）彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法 使用超聲儀器為GE Voluson E8、730 expert、Logiq 9以及Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.0～8.0 MHz。經腹部超聲檢查，膀胱適度充盈，患者取仰臥位，經下腹部作縱、橫、斜多切面掃查；經陰道超聲檢查，排空膀胱，患者取截石位，陰道探頭涂上少量耦合劑，外套消毒的避孕套，將探頭輕緩放進陰道內，探頭頂端抵達陰道穹窿部或宮頸部。找到子宮后，先從左向右或從右向左縱切，然后，旋轉探頭進行橫切，必要時作多切面掃查。

測量子宮體長徑、前后徑及橫徑，并根據公式（V0.523×長徑×前后徑×橫徑）計算子宮體積。觀察子宮形態、肌層厚度及回聲情況、內膜位置變化、肌層及病變區血流分布、頻譜特征，以及雙側卵巢大小及回聲。

應用彩色多普勒血流顯像顯示病灶內部血流分布情況及豐富程度，采用Adler方法分級^［3］：0級：腫塊內未發現血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見1～2個點狀或短棒狀血流；Ⅱ級：中量血流，可見3～4個點狀血管或1個較長的血管，其長度可接近或超過腫塊半徑；Ⅲ級：多量血流，可見5個以上點狀血管或2個較長的血管。

1.3 統計學方法 本組資料均應用SPSS 8.0統計軟件進行統計學處理。

2 結果

治療前，本組32例子宮腺肌病中，彌漫型9例，前壁/后壁型12例，局限型（腺肌瘤）5例，混合型6例。

二維超聲檢查所見，9例彌漫型子宮腺肌病，表現為子宮彌漫性增大7例，另外2例大小正常范圍，形態均較飽滿，子宮前壁和后壁肌層內部廣泛性回聲粗糙、增強，夾雜小的低回聲區，部分見無回聲區，呈小囊樣回聲，或呈篩孔樣改變。12例前壁/后壁型子宮腺肌病，其中前壁型5例，后壁型7例，病灶主要分布于子宮前壁/后壁肌層內，使前壁/后壁肌層普遍增厚，病變側肌層與對側肌層厚度之比均≥2.5∶1，子宮呈不對稱性增大，病變肌層回聲不均勻，呈柵欄狀衰減，內膜線向腱側移位。5例局限型子宮腺肌病，病變局限于子宮前壁或后壁肌層內，子宮形態不規整，局部隆起，子宮肌層內為一個或多個病灶，呈不均勻的高回聲區，伴聲衰減，周圍肌層回聲正常，病灶與正常肌層邊界不清晰。6例混合型子宮腺肌病，表現為局限型和彌漫型或前壁型、后壁型子宮腺肌病的多種類型混合。

彩色多普勒超聲檢查所見，本組32例均顯示病灶區血流信號增多，大絕多數病例呈星點狀、條狀，血流分布比較零散，部分呈放射狀分布。Adler方法分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例。病灶周邊部位大多無血流，部分呈稀疏點、條狀血流信號。病灶周圍肌層血流分布均未見異常。

治療后，32例子宮腺肌病子宮體積及病灶均有不同程度的縮小。治療前后子宮體積大小變化及其與痛經、月經周期、月經量變化情況，見表1。

表1 治療前后子宮體積與痛經、月經周期、月經量變化的對照（x±s）

注：治療后子宮體積縮小、痛經減輕、月經周期縮短、月經量減少，與術前比較差異均有統計學意義，P＜0.01

3 討論

子宮腺肌病是一種常見婦科病，進行性加重的痛經、經期延長、月經量多等嚴重影響著患者的身體健康及生活。在子宮腺肌病的治療方面，包括藥物和手術治療。大多數藥物治療不過是暫時性地緩解患者的癥狀^［4］。手術治療子宮腺肌病意義較大，主要有子宮切除術、子宮腺肌瘤剔除術、子宮內膜切除術、介入治療、腹腔鏡下子宮動脈阻斷術等。應用腹腔鏡微創手術對子宮動脈進行電凝阻斷術，可使異位于子宮體不肌層的內膜病灶缺血、缺氧和壞死，異位內膜由于缺少基底膜的支持，發生不可逆轉的壞死。同時，使子宮收縮引起痛經的前列腺素類物質減少，使痛經癥狀得到緩解或消失。異位子宮內膜腺體和間質萎縮以及子宮體積和宮腔面積的縮小，使月經量有效地減少。手術后應用GnRH-a治療是通過藥物對垂體可產生降調作用，使促進垂體細胞分泌LH和FSH分泌急劇減少，進一步確保子宮縮小、患者閉經，以及痛經消失。

超聲檢查作為目前診斷子宮腺肌病最常用的方法，也是首選檢查手段，特別是經陰道超聲檢查，由于探頭頻率高，探頭貼近宮頸，不受腸道氣體的影響，而圖像清晰、診斷準確率高。文獻報道經陰道超聲檢查診斷正確率可達94.6%^［5］。Bromley等^［6］報道，超聲檢查子宮腺肌病均顯示子宮肌層回聲不均質，82%的子宮肌層有低回聲區，82%的子宮內膜模糊、呈條紋狀，95%的子宮呈球形改變。Fedele等^［7］發現，經陰道超聲檢查彌漫型子宮腺肌病的敏感性可達80%，特異性為74%。Bazot等^［8］認為，子宮肌層內的小囊樣回聲是超聲診斷子宮腺肌病最明顯的特征。經陰道彩色多普勒超聲檢查，子宮腺肌病病灶區呈星點狀彩色血流信號，可探及低速血流，病灶周圍極少探及規則血流。因此，有人認為，彩色多普勒超聲檢查所見與二維超聲形態學觀察相比較，診斷更為準確^［1］。總之，超聲檢查子宮腺肌病，絕大多數病例都能顯示比較典型的聲像圖表現，包括子宮的球形增大、形態飽滿、肌層回聲粗糙或小囊樣回聲、后方柵欄狀衰減、彩色多普勒檢查顯示病灶區星點狀、條狀散在或放射狀分布的血流信號等。

鑒于超聲在子宮腺肌病診斷中的重要價值，筆者所在醫院將其應用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療的療效觀察，并與患者手術前后痛經、月經周期、月經量的變化進行對照，結果顯示，治療后子宮體積逐漸縮小，由術前的（123.21±12.41）cm³縮小到術后6個月的（56.37±4.80）cm³，部分病例6個月以后復查，子宮體積繼續有所變小。并且，治療后子宮體積縮小與患者痛經減輕、月經周期縮短、月經量減少呈同步變化。從本組32例觀察的病例來看，通過超聲檢查了解治療后子宮是否縮小及其程度，可以估測治療效果是否理想。因此，將超聲檢查應用于腹腔鏡下子宮動脈阻斷術治療療效的觀察，具有十分重要的價值。

參 考 文 獻

［1］ 周應芳，白文佩.子宮腺肌病診斷及治療研究進展.中華婦產科雜志，2006，41（2）：142-144.

［2］ 胡浴恒.疼痛心理學.烏魯木齊：新疆科技衛生出版社，1999：44-45.

［3］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings.Ultrasound Med Biol，1990，16：553-559.

［4］ 周應芳.子宮腺肌病診治現狀.廣東醫學，2008，29（5）：704-705.

［5］ 梁彩英.陰道探頭超聲對子宮腺肌癥的診斷價值探討.西南軍醫，2009，11（6）：1082.

［6］ Bromley B，Shipp TD，Benacerraf B.Adenomyosis：sonographic findings and diagnostic accuracy.JultrasoundMed，2000，19：529-534.

［7］ Fedele L，Bianchi S，DortaM，et al.Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis.Fertil Steri l，1992，58：94-97.

［8］ Bazot M，Darai E， Rouger J，et al.Limitations of transvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis，with histopathological correlation.Ultrasound ObstetGyneco l， 2002，20：605-611.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：陳丹云）