腹腔鏡輔助陰式子宮全切82例的臨床研究

作者單位：466200 河南省項城市中醫院

通訊作者：王靜

【摘要】 目的 分析腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術（Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy，LAVH）的臨床應用效果。方法 回顧性分析近年來，于筆者所在醫院行子宮全切除術的患者120例，其中，行LAVH手術82例，陰式子宮全切術（Vaginal Total Hysterectomy， TVH）38例，比較兩組手術的各項指標，如手術時間、出血量、術后發熱率、肛門排氣時間、需鎮痛比例及住院時間等。結果 LAVH組的術中出血量少，術后鎮痛比例及平均住院時間均較TVH組明顯減少 （P＜0.05）。結論 LAVH擴大了TVH手術適應證，降低了TVH手術難度，具有廣闊的應用前景。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 輔助； 子宮全切

傳統的經腹子宮全切除術術后恢復較慢，且術后并發癥較多。目前，隨著腹腔鏡手術實踐的增多、手術器械的進步及手術水平的不斷提高，腹腔鏡手術在婦產科適應證中的應用得到不斷推廣。選擇腹腔鏡輔助陰式子宮全切術（LAVH）的患者及醫院越來越多，成為婦科手術治療的新方法^［1］。筆者回顧性分析2007年9月～2010年9月間于筆者所在醫院婦科行LAVH和陰式子宮切除術（TVH）的120例患者的完整臨床資料， 對TVH、LAVH兩種術式的優缺點進行比較分析，探討其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月～2010年9月間筆者所在醫院婦科收治的120例需行子宮全切除術的病例，術前均行宮頸活檢病理檢查，篩查排除子宮及附件惡性腫瘤病例，120例術前心電圖、血生化、胸透、血尿常規均正常。其中LAVH組82例，年齡37～56歲，平均（46.8±8.7）歲；合并子宮肌瘤21例（25.6%）、子宮肌腺病9例（8.5%）、子宮出血5例（6.1%）。TVH組38例，年齡38～56歲，平均（45.3±9.7）歲，合并子宮肌瘤8例（21.1%）、子宮肌腺病4例（10.5%）、子宮出血2例（5.3%）。兩組患者性別、年齡、病種等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。TVH組方法為：患者取膀胱截石位，常規外陰及陰道消毒，麻醉后，陰道拉鉤暴露術野，以電刀切割止血。用雙鉤鉗固定上下陰唇，于宮頸側方、后方、兩側韌帶及陰道前壁黏膜內注入1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液100 ml，以利于剝離。環切宮頸及直腸宮頸間隙，上推直腸膀胱達盆底腹膜處，并延伸至兩側，剪斷雙側子宮骶骨韌帶、主韌帶，無需縫扎，暴露雙側子宮動脈，略上推，鉗夾切斷雙重縫扎子宮動脈，將子宮體于后穹隆翻轉出盆腔，結扎雙側圓韌帶并將子宮附件切除附件斷端的結扎都須縫扎兩次。如子宮體積較大導致陰道堵塞者，可先縱行將子宮剖成兩半，予以粉碎，減小子宮體積后行切除。留置導尿管48 h，連續應用抗生素5～7 d預防感染，2月后復查。

LAVH組：頭低臀高，取膀胱截石位，以腹腔鏡速電凝刀切斷雙側圓韌帶及輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、部分闊韌帶，打開子宮膀胱腹膜反折組織，將膀胱下推至宮頸外口處，剩余的手術部分轉為陰道操作，將前后穹隆經陰道打開，電凝刀切斷子宮主骶韌帶及子宮血管，取出子宮，取出全子宮有困難時，剔除肌瘤取出或分塊取出，將腹膜與陰道壁全層內翻縫合，再次重建氣腹，檢查各殘端有無出血，沖洗盆腔。

1.3 觀察指標 記錄比較兩組患者術中手術時間、出血量及術后發熱、肛門排氣時間、需鎮痛例數、住院時間及術后病癥等指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較 TVH組平均手術時間為（68.2±9.4） min，略低于LAVH組的（74.8±10.8） min，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）；LAVH組術后平均出血量為（98.6±10.6） ml，少于TVH組的（108.3±11.4） ml，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

2.2 術后情況比較 LAVH組術后17.1%（14/82）的患者需鎮痛，術后鎮痛率顯著低于TVH組，兩者比較有顯著性差異（（P＜0.05）；LAVH組的住院時間為（3.8±0.6） d，較TVH組明顯縮短，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。但兩組患者術后發熱率、肛門恢復排氣時間比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較

表2 兩組患者術后情況比較

2.3 手術并發癥 TVH組術后1例出現膀胱損傷，并發癥發生率為2.6%（1/38），LAVH組術后1例出現陰道殘端感染，另1例出現陰道殘端血腫，并發癥發生率為2.4%（2/82），兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

傳統的子宮切除手術，手術視野較開闊，操作簡便，易于被醫生掌握，但患者術后恢復較慢，且腹部瘢痕影響了女性的美觀，易降低患者的生活質量^［2］。TVH是以陰道天然孔穴為依托而開展的術式，手術耗時較短，對腹腔干擾少，術后腹壁不會遺留瘢痕。 以往TVH僅應用于部分子宮脫垂患者，而無子宮脫垂者良性疾病（如子宮肌瘤、宮頸病變、子宮內膜異位癥及子宮內膜病變等）等需行開腹全子宮手術（TAH） ^［3］。TVH術后切口疼痛較輕，多數患者無需使用鎮痛劑，而且術后恢復時間較短，是一種較為理想的術式。但若患者無子宮脫垂或者因盆腔炎等原因伴有盆腔粘連時和/或同時患有附件囊腫時，采用TVH時手術難度較大，增加手術風險，此時采取LAVA是最為適宜的術式^［4］。因此，術前應充分掌握盆腔情況而不應盲目行TVH^［2］。由于在腹腔鏡下行子宮全切術對術者具有扎實的基本功和較高的操作技巧，熟悉盆腔的解剖結構，避免損失輸尿管、膀胱及直腸等器官，并具備腹腔鏡下熟練的結扎子宮血管和縫合技術^［5］。

LAVH是陰道手術與腹腔鏡手術完美相結合的一種術式，該術式將兩種術式的優點結合到一起，使術后損傷更小、患者術后恢復更快、明顯縮短了患者的住院時間。LAVH是陰道手術與腹腔鏡手術完美相結合的一種術式，該術式將兩種術式的優點結合到一起，LAVH是在完全封閉的腹腔內放大術野下進行的，對輸尿管能進行更好的識別，可避免TVH等術式術中損傷輸尿管^［6］。LAVH術中主要通過能量器械行組織切割，并采用電凝閉合組織殘端，能夠防止臟器暴露及醫療材料的污染及對組織損傷。另外LAVH對較肥胖的女性尤其適用，容易接近陰道和直腸，也能徹底止血和消除血塊，以減少吸收熱及避免術后粘連。同時，LAVH有效彌補了單純陰式手術對盆腔狀態探查不明的缺點，同時還可對病變部位如附件等進行處理，有效提高了TVH成功率、安全性，擴大了TVH的適應證^［5］。

本研究結果結合文獻顯示LAVH具有下列優點：（1）腹部穿刺孔更小，僅在左右下腹做0.5 cm大小的切口， 因此創傷更小切口更美觀。（2）LAVH使用腹腔鏡器械操易于操作簡，術中損失較小，出血量少于TVH組（P＜0.05）。（3）手術切除的標本經陰道完整取出，保證了標本的的完整性。（4）手術時間略縮短，但與TVH組比較無顯著性差異（P＞0.05）。（5）術后痛苦較小，LAVH組術后需陣痛的比例為17.1%（14/82），明顯低于TVH組，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。（6）恢復較快，住院時間明顯縮短，本組住院時間為（3.8±0.6） d，較TVH組的（5.3±1.1） d明顯縮短，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。（7）并發癥極少，在腹腔鏡的直視下可充分觀察和分辨腹腔內的情況，可避免損傷輸尿管、膀胱、及盲腸等器官，本研究中兩組術后并發癥的發生率比較無顯著性差異（P＞0.05），提示LAVH安全可靠^［1～6］。

綜上所述，LAVH可減少術中出血量、減輕患者術后疼痛、縮短住院時間，但需嚴格掌握LAVH手術適應證，可保證手術順利進行。隨著手術實踐的增多，器械的完善及技術水平的提高，LAVH將獲得更廣闊的臨床應用。

參 考 文 獻

［1］ Cardosi. RJ， Hoffman. MS. Determing the best route for hysterectomy. OBG Managenent， 2002，14（7）: 521-530.

［2］ 葉敦敏，許麗綿，盧如玲.腹腔鏡卵巢打孔術結合中醫周期療法治療痰濕型難治性PCOS的臨床觀察.全國中醫婦科第七次學術研討會論文匯編， 2007.

［3］ 羅劍儒，陳穎，楊延林.1860 例婦科腹腔鏡手術并發癥分析.四川大學學報（醫學版），2007， 38（2）：364-365.

［4］ Kulvanitchaiyanunt A.A reprospective and comparative study between laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy （LAVH） and total abdomina hysterectomy （TAH）. J. Med. Assoc. Thai，2004，87 （7）:7452-7491.

［5］ Harmanli OH， Khilnani R， Dandolu V， et al. Narrow public archand increased risk of failure for Vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol，2004，104（4）: 697-700.

［6］ 梁志清，陳勇，徐惠成，等.腹腔鏡廣泛子宮切除術及盆腹腔淋巴結切除術23例并發癥分析.中華婦產科雜志，2005，（07）:326-327.

（收稿日期：2011-01-18）

（本文編輯：陳丹云）