子宮動脈栓塞治療胎盤植入引起產后出血1例分析

作者單位：225411 江蘇省泰興市第二人民醫院

通訊作者：閭紅茹

【關鍵詞】 子宮動脈栓塞； 胎盤植入； 產后出血； 血hCG

1 病例介紹

患者，女，29歲，因停經26周引產，胎盤未娩出2 h于2009年10月2日入院。該患者平時月經規則，LMP：2009年4月2日，孕期經過尚順利。引產原因不明，外院予“雷佛奴爾羊膜腔注射”引產，胎兒娩出后2 h胎盤未娩出，持續少量陰道出血，徒手剝離，胎盤部分剝離，未剝離部分與子宮壁很牢靠，故考慮“胎盤植入”，轉入江蘇省人民醫院（本人當時在該院進修）。該婦既往體健，0-0-2-0，人院時查體：生命體征平穩，其中血壓100／68 mm Hg，神志清楚，心肺聽診無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及，神經系統無異常；婦檢：外陰見較多血污。陰道暢，見大塊血塊堵于宮頸口。宮頸松，牽拉外露臍帶無下降趨勢。宮底恥上三指。入院即完善相關檢查，備血。在輸血的同時急查B超，示胎盤實質區存在多個無回聲腔隙，與子宮壁間血流豐富。診斷：中孕引產后，胎盤植入，產后出血。該婦累計出血量估計1000 ml左右，因生命體征平穩，未曾生育過，故聯系介入科行雙側子宮動脈栓塞（適量明膠海綿顆粒）。術后加壓包扎，穿刺部位為右股動脈，右腿制動8 h，臥床24 h，同時給予抗感染、糾正貧血等治療。治療的同時監測及注意以下方面：（1）栓塞劑2～3周吸收，血管復通，適用于生命體征平穩時進行；（2）每日監測體溫、脈搏、血壓及陰道出血量，預防感染或造影劑、栓塞劑過敏；（3）定期查血hCG，血hCG是胎盤分泌的蛋白類激素，以此了解胎盤絨毛的活力，如其降低，說明胎盤絨毛扎根壞死，可行鉗刮術；（4）B超檢查，做介入后胎盤缺血、鈣化，胎盤與宮壁間有間隙，3周后觀察胎盤能否自行脫落，否則宮腔探查。

患者于術后17 d（2009年10月19日），自行于陰道排出100 g左右的胎盤樣組織并送病理示：胎盤組織，部分區壞死退化，送檢大小9 cm×6 cm×3 cm。復查B超：宮腔見52 mm×31 mm不均質回聲，子宮約80⁺ d大小。血hCG 2.521 U／L，隔日查hCG 2.09 1U／L，2009年10月25日查hCG 1.281 U／L，血CRP<10 mg／L。其間給予縮宮素10 U肌注，2次/d，促使其自然娩出；口服米非司酮25 mg 2次/d，促使組織進一步變性壞死、排出，分離胎盤絨毛與宮壁的緊密度，觀察出血量，隨時行清宮術；2009年10月29日B超示：子宮88 mm×65 mm×51 mm，宮腔內見34 mm×27 mm大小的不均質回聲。故在備血的同時行清宮術，術中清出少許組織約5 g，宮腔高低不平，示部分組織鈣化。患者于2009年11月1日出院，出院后隨訪，38 d后月經來潮，量較多，囑其乙黃周療3個月，6個月后隨訪。停乙黃周療后月經正常來潮，經量及經期同平常。

2 討論

2.1 病因 正常情況下，孕卵植入子宮內膜后，子宮內膜發生蛻膜化，蛻膜中發展成為胎盤部分的蛻膜為底蛻膜，在該處有許多絨毛外滋養細胞及纖維蛋白樣物質，底蛻膜成為一道屏障，防止胎盤絨毛的入侵，如胎盤種植部位的子宮內膜缺損或發育不良，導致絨毛直接種植于子宮肌層甚至深入肌層，成為一種病理現象。根據絨毛與肌層的粘附，侵入肌層及侵入肌層的全層并穿透漿膜分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤，其中侵入程度最重的穿透性胎盤是妊娠兇險大出血的原因之一^［1］。所以多次刮宮、Asherman氏綜合征、高產次、瘢痕子宮及子宮發育不良等均可引起胎盤植入。本例患者流產兩次，故與該病發生有關。

2.2 治療 傳統治療胎盤植入引起的產后出血，特別危及產婦生命時，子宮切除為首選。隨著科學的不斷發展、醫療水平的提高，保守治療的方法很多（藥物5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉等）；亦有手術治療，如切除植入的子宮壁，修剪植入部位的胎盤組織至子宮壁肌層，然后適當縫合；也可人工剝離胎盤后，剝離面“8”字縫合，或宮腔填塞；另外盆腔血管結扎術等，該類方法雖保留了子宮，但日后能否正常受孕及正常妊娠尚值得爭論。

子宮動脈栓塞治療植入性胎盤安全有效，療效較顯著，方法簡單，不良反應小，成功率高，既控制了產后出血，又保全了患者子宮，且對子宮創傷小，既避免了開腹手術帶來的創傷，又保全了患者生育能力及子宮內分泌功能，幾乎不會引起子宮壞死^［2］，是行之有效的治療方法，故為首選。但其治療的前提是患者生命體征平穩。

參 考 文 獻

［1］ Stones RW，Paterson CM，Saunders NJ.Risk factors for major obstetric haemorrhage.EurJ Obstet Gynaecol Reprod Biol，1993，48：15-18.

［2］ CottierJP，Fignon A，Tranquart F，et al.Uterine necrosis after arterial embolisation for postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol，2002，100：1074-1077.

（收稿日期：2011-03-14）

（本文編輯：車艷）