米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓治療稽留流產(chǎn)臨床觀察

作者單位：063200 河北省唐海縣人口和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站（才艷麗）；河北省唐海縣醫(yī)院（李鳳芬）

通訊作者：才艷麗

【摘要】 目的 探討米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓治療稽留流產(chǎn)的臨床療效及安全性。方法 將200例確診為稽留流產(chǎn)的患者隨機(jī)分為A組100例，應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓；B組100例，應(yīng)用乙烯雌酚。結(jié)果 A組用藥后完全流產(chǎn)率為73%，不全流產(chǎn)率為27%，清宮率為27%；B組用藥期間無一例流產(chǎn)，均行鉗刮術(shù)。兩組流產(chǎn)過程中，出血量比較有顯著性差異（P＜0.01）。手術(shù)中宮頸松弛情況、手術(shù)時間、再次清宮率及清宮術(shù)人流綜合征發(fā)生情況比較均有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓治療稽留流產(chǎn)完全流產(chǎn)率高，出血少，清宮容易，清宮率低，無需再次清宮，清宮術(shù)中人流綜合征發(fā)生率低，而且痛苦小，患者容易接受，是安全、有效、可靠的方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 米非司酮； 米索前列醇； 卡孕栓； 乙烯雌酚； 稽留流產(chǎn)

稽留流產(chǎn)是臨床上比較常見但是難處理的一種流產(chǎn)類型，稽留時間長，易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），造成嚴(yán)重出血。因此，及時、有效清除宮腔內(nèi)容物是治療關(guān)鍵。既往傳統(tǒng)處理方法采用口服雌激素3～5 d以軟化宮頸及提高子宮對催產(chǎn)素的敏感性，再行鉗刮術(shù)^［1］。此法術(shù)時操作比較困難，常需兩次以上清宮，并發(fā)癥較多，患者痛苦較大。筆者所在人口和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)站多年來將米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓運(yùn)用于稽留流產(chǎn)治療中，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2000年1月～2010年5月來本站確診為稽留流產(chǎn)的患者200例，年齡20～45歲（平均28.6歲）。初產(chǎn)婦60例（30%），經(jīng)產(chǎn)婦140例（70%）。停經(jīng)時間9～20周（平均12周），子宮大小相當(dāng)于8～12周，B超提示為宮內(nèi)妊娠，停止發(fā)育，子宮小于停經(jīng)天數(shù)。目前無陰道出血或少量陰道出血（少于月經(jīng)量），無明顯腹痛。查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)、血纖維蛋白原、肝腎功能、心電圖均正常。無服米非司酮、米索前列醇及卡孕栓、乙烯雌酚藥物禁忌證。將200例患者隨機(jī)分為A組與B組，兩組患者年齡、孕次、停經(jīng)時間、子宮大小比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 將兩組患者均收入院治療。A組100例，第一日早服米非司酮100 mg（25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)），晚服50 mg；第二日早服50 mg，晚服100 mg；第三日早服米索1.2 mg（0.2 mg/片，北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)）。服藥前后均空腹2 h。口服米索3 h后，無陰道出血或少量出血，無明顯腹痛，于陰道后穹隆放2枚卡孕栓（1 mg/枚，東北制藥總廠生產(chǎn)）。完全流產(chǎn)及清宮術(shù)后均給予抗生素、益母草沖劑治療。B組100例，入院后予抗生素預(yù)防感染治療，乙烯雌酚1 mg，2次/d，連服3 d，第4天行鉗刮術(shù)，同時靜點(diǎn)催產(chǎn)素以減少出血。兩組在用藥期間，若出現(xiàn)活動性出血超過月經(jīng)量即行清宮術(shù)（或鉗刮術(shù)）。流產(chǎn)后兩周B超復(fù)診。術(shù)后將組織送病檢，以證實(shí)刮出組織為絨毛及妊娠蛻膜組織。

1.3 療效評估 觀察完全流產(chǎn)率、不全流產(chǎn)率、出血量、宮口松弛情況、手術(shù)時間、再次清宮率、清宮術(shù)中人流綜合征發(fā)生率及不良反應(yīng)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全流產(chǎn)為服藥后胚胎完全排出，出血少，B超提示宮內(nèi)無組織殘留。不全流產(chǎn)為服藥后胚胎組織物嵌頓宮頸口，未能自行排出，出血較多，需即行清宮術(shù)；或妊娠物部分排出，出血較多；或排胎后出血時間超過14 d，B超提示宮腔內(nèi)有異常回聲，刮出物病檢示有脫膜或絨毛組織。流產(chǎn)失敗為服米索及用卡孕栓后24 h未見組織排出，且無明顯腹痛，B超提示宮內(nèi)妊娠物仍存在，需行鉗刮術(shù)^［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)情況 A組100例中服米非司酮34 h內(nèi)完全流產(chǎn)者5例，1例因不全流產(chǎn)出血較多即行清宮術(shù)；服米索及陰道置卡孕栓24 h內(nèi)完全流產(chǎn)者68例，不全流產(chǎn)26例（其中7例因不全流產(chǎn)及胚胎組織物未排出堵在宮口，導(dǎo)致出血較多即行清宮術(shù)；9例在流產(chǎn)24 h后B超檢查提示宮內(nèi)殘留行清宮術(shù)；10例陰道少量出血兩周后，B超檢查提示宮內(nèi)殘留行清宮術(shù)）。B組用藥期間無一例流產(chǎn)，均行鉗刮術(shù)。見表1。

表1 A組用藥后流產(chǎn)情況［n（%）］

2.2 出血量 妊娠物排出過程中出血量以容器法和稱量法計(jì)算，清宮時陰道出血量用容器直接接取。兩組出血情況比較差異有顯著性（P＜0.01）。見表2。

2.3 宮頸松弛情況、手術(shù)時間、再次清宮率及清宮術(shù)人流綜合征發(fā)生情況 A組與B組這四種情況比較差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組出血情況比較［n（%）］

表3 兩組宮頸松弛情況、手術(shù)時間、再次清宮率及清宮術(shù)人流綜合癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 不良反應(yīng) A組服藥后5例有輕微惡心、腹瀉、寒戰(zhàn)、一過性發(fā)熱，均未經(jīng)特殊處理。對照組惡心、腹瀉、乏力較明顯，兩組均未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。

3 討論

稽留流產(chǎn)是胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出。稽留時間長，胎盤組織機(jī)化與子宮壁緊密相連，可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致DIC，造成嚴(yán)重出血，危及孕婦生命^［3］。所以確診后，應(yīng)立即清除宮內(nèi)妊娠物。既往方法是若凝血功能正常，先口服乙烯雌酚1 mg，2次/d，連用3 d，然后再行鉗刮術(shù)。但施術(shù)時因機(jī)化的胎盤組織與子宮壁緊密粘連，并且宮頸軟化效果較差，從而增加了擴(kuò)宮及刮宮的難度，手術(shù)時間長，出血較多，而且易發(fā)生宮腔內(nèi)組織殘留，大多需要再次清宮，不僅給患者帶來了很大的痛苦，也增加了近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有幸的是藥物流產(chǎn)在臨床的應(yīng)用日益成熟，用于治療稽留流產(chǎn)正好解決了臨床上這一難題。

米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑，通過競爭子宮內(nèi)膜孕酮受體而阻斷孕酮的作用，引起蛻膜絨毛變性壞死，使胚胎或胎盤與子宮壁分離^［4］。而稽留流產(chǎn)蛻膜絨毛已變性壞死，孕酮正處于較低水平。服用米非司酮后血清雌二醇明顯升高，孕酮顯著降低，雌孕激素比例升高，子宮興奮、陣縮，使已機(jī)化的胚胎或胎兒組織從宮壁脫落。還可以明顯提高妊娠子宮對外源性前列腺素的敏感性，使宮頸軟化擴(kuò)張^［5］。米索是前列腺素的衍生物，具有誘發(fā)宮縮及軟化宮頸作用。誘發(fā)宮縮和加強(qiáng)子宮平滑肌收縮作用，使滯留的妊娠物易剝離排出，術(shù)中出血少，而且宮頸已軟化，易于擴(kuò)張，降低了手術(shù)難度，減少了患者的痛苦^［6］。兩者配伍應(yīng)用有相互協(xié)同作用，利于稽留流產(chǎn)機(jī)化組織的剝離排出。卡孕栓具有與米索前列醇相似的作用機(jī)制，陰道后穹隆放置卡孕栓，黏膜吸收快。但因其不好保存，使用不方便，價(jià)格也偏貴，所以一般情況下先口服米索前列醇，3 h無宮縮、未流產(chǎn)再放置卡孕栓。本文研究顯示，A組完全流產(chǎn)率高，出血少，行清宮術(shù)時操作容易，而且宮頸松弛無需擴(kuò)張，卵圓鉗能直接進(jìn)入宮腔，宮內(nèi)機(jī)化組織已剝離，故手術(shù)時間短，人流綜合征發(fā)生率低，再次清宮率低（27%），從而降低了稽留流產(chǎn)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，效果明顯高于B組。由此可見，米非司酮配伍米索前列醇及卡孕栓用于治療稽留流產(chǎn)，只要嚴(yán)密觀察，及時清宮，是一種安全、有效、可靠的方法，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 唐本雄.米非司酮配合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)臨床觀察.中國婦幼保健，2005，20（15）：1922.

［2］ 貝政平.婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).第2版.北京：科學(xué)出版社，2007：1-2.

［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：89.

［4］ 羅曉青，王自能，葉濤.米非司酮對胎盤激素的影響.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16（5）：254.

［5］ 王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（2）：267.

［6］ 胥銀宇，顧江紅.米非司酮配伍米索前列醇治療稽留流產(chǎn).現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2001，10（6）:477.

（收稿日期：2011-03-07）

（本文編輯：陳丹云）