急性膝關節(jié)脫位的評估及治療的臨床研究

作者單位：515000 廣東省汕頭市中心醫(yī)院（洪學謙，鐘志剛，陳孟青，邱雪立）；廣東省中醫(yī)院（方馥蕊）

通訊作者：洪學謙

【摘要】 目的 探討急性膝關節(jié)脫位的評估手段及治療療效。方法 通過對大量病例的臨床研究和總結經(jīng)驗教訓，將12例膝關節(jié)脫位并血管損傷患者的診治過程量化、系統(tǒng)化。結果 12例患者療效：8例優(yōu)，1例良，1例可，2例差。結論 系統(tǒng)化治療對急性膝關節(jié)脫位患者具有較好的臨床效果。

【關鍵詞】 急性膝關節(jié)脫位； 評估； 臨床研究

急性膝關節(jié)脫位是一種嚴重的復雜損傷，是根據(jù)脛骨平臺相對于股骨髁的移位方向來定義的：前脫位、后脫位、內(nèi)側(cè)脫位、外側(cè)脫位和旋轉(zhuǎn)脫位^［1］。前脫位合并前交叉韌帶斷裂的幾率最高，其次是后交叉韌帶，再其次是側(cè)副韌帶。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年^［2］。本課題通過對大量病例的臨床研究和總結經(jīng)驗教訓，將急性膝關節(jié)脫位這一急癥的診治過程量化、系統(tǒng)化。在收治的12例膝關節(jié)脫位患者的診療行為中加以實施，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 臨床資料

膝關節(jié)脫位的一般癥狀：疼痛明顯，活動患肢時加重；腫脹；功能障礙。特殊表現(xiàn)為畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛。關節(jié)X線正側(cè)位片檢查可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診。X線平片應該包括雙膝的正側(cè)位片（盡可能站立位）、雙側(cè)髕骨軸位片、雙側(cè)髁間窩位片。進行MR檢查，觀察交叉韌帶關節(jié)囊、半月板、側(cè)副韌帶情況，下肢血管彩超或下肢血管造影檢查下肢血管情況，肌電圖檢查下肢神經(jīng)受損情況。12例膝關節(jié)脫位患者的臨床資料見表1。

2 療效標準

隨訪時療效按以下標準評定。優(yōu)：膝關節(jié)屈曲活動度>120°，無肌肉萎縮，側(cè)方應力試驗及抽屜試驗（-），能參加原來的體力活動。良：膝關節(jié)屈曲活動度90°～120°，無明顯肌肉萎縮，側(cè)方應力試驗及抽屜試驗（-～+），無關節(jié)不穩(wěn)定感，能參加一般的活動。可：膝關節(jié)屈曲活動度30°～90°，有輕微肌肉萎縮，側(cè)方應力試驗及抽屜試驗（+～++），劇烈活動有關節(jié)不穩(wěn)定感，只能勝任輕微的日常活動。差：膝關節(jié)屈曲活度<30°，有明顯的肌肉萎縮，側(cè)方應力試驗及抽屜試驗（++），有明顯的關節(jié)不穩(wěn)定感，不能站立行走。

3 治療結果

膝關節(jié)損傷易發(fā)生的合并癥為骨折、神經(jīng)損傷、血管傷、骨化肌炎以及創(chuàng)傷性關節(jié)炎。首先將急性膝關節(jié)脫位進行診斷并分型，麻醉下行手法復位，石膏固定，將膝關節(jié)復位后及時處理并發(fā)癥。綜合考慮動靜脈損傷情況、肢端血運情況、膝關節(jié)復位后的穩(wěn)定性、皮膚條件、多器官損傷及其他骨的損傷情況決定延遲或提前手術。注意血栓的防治。各病例的治療方法見表2。

表1 12例膝關節(jié)脫位的臨床資料

表2 12例膝關節(jié)脫位的治療方法及結果

脛骨平臺骨折，先使骨折端復位，關節(jié)面恢復平整，對關節(jié)面部分塌陷者，用植骨塊將之頂起，鋼板螺釘內(nèi)固定。

膝關節(jié)明顯腫脹考慮伴有關節(jié)內(nèi)積血的早期行關節(jié)穿刺抽除積血減壓。能加快下肢消腫，提前手術修復的時間。

膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的術后康復是一個漸進過程。如前交叉韌帶、后交叉韌帶斷裂未伴膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、后柱韌帶復合體損傷，術后石膏或支架固定于伸直位；如果伴隨膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、后外復合體損傷，則固定屈膝30°位。術后第1天開始肌肉等長收縮，被動活動髕骨。術后第3天就可以開始股四頭肌力量練習。在10 d左右進行CPM被動關節(jié)活動。

4 討論

膝關節(jié)脫位發(fā)生率非常低，只有當關節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發(fā)生脫位^［3］。受傷機制多為經(jīng)各個方向來的強大的暴力。據(jù)報道，前脫位合并腘動脈損傷38.7%，后脫位合并腘動脈損傷44.3%。本組病例有2例出現(xiàn)腘動脈血供障礙，均在采取半屈膝位后癥狀緩解，無明顯血管損傷表現(xiàn)，考慮腘動脈受壓受牽拉痙攣所致。

急性膝關節(jié)脫位的治療有如下原則：（1）傷后在麻醉下盡早手法復位，適當固定，及時活動。（2）對手法復位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應行開放復位。（3）開放性關節(jié)脫位的處理應爭取在6～8 h內(nèi)進行清創(chuàng)術。（4）無血管神經(jīng)損傷的膝關節(jié)外傷性脫位及早復位，大腿石膏屈膝15°～20°固定，保守治療^［4］。

損傷早期的處理：膝關節(jié)脫位應盡早復位，然后密切觀察末端血運恢復情況。避免用管型石膏^［5］。復位后患肢皮膚發(fā)紺，蒼白，毛細血管充盈差，外周皮溫降低，就應該進行下肢動脈造影。如果臨床顯示自體血流灌注良好但是回流差時，應當進行靜脈造影。注意血栓的發(fā)生。早期的重點應放在對血管、神經(jīng)的觀察和處理上。膝關節(jié)脫位后，其造成前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶幾率非常高，還有可能有腓總神經(jīng)及腘動靜脈的損傷。一經(jīng)診斷，如果早期證實無血管神經(jīng)的損傷，可一期行韌帶等修復術，術后可較早行功能鍛煉，對于關節(jié)的功能可最大限度的保留。臨床MRI、血管超聲等檢查證實存在神經(jīng)血管的損傷，建議一期盡早行血管及神經(jīng)的探查、修復，對于韌帶等結構的處理，二期進行未嘗不可，因為即使進行了韌帶的修復也不能做到早期的功能鍛煉，后期可能要面臨的問題是關節(jié)的僵硬，而不是關節(jié)的不穩(wěn)。

合并的血管損傷：立即行血管修復手術。腓總神經(jīng)損傷，多數(shù)不主張立即行神經(jīng)修復術，多數(shù)建議觀察三周如無明顯好轉(zhuǎn)，行神經(jīng)探查術。一般來說，如果懷疑血管損傷，可以先行保守治療，石膏固定6周左右，患者完全康復后，再根據(jù)查體和MRI檢查結果評估膝關節(jié)存在的不穩(wěn)定情況，進行有針對性的重建。但不管什么方法，治療程序都應嚴格遵循 “血管-骨折-韌帶”這個先后順序^［6］。

關節(jié)鏡下韌帶重建是膝關節(jié)韌帶損傷治療的金標準^［7］。前后交叉韌帶損傷手術應當盡量靠近受傷時間，一般選在受傷后2～3周，這時組織的急性充血炎癥狀況開始消退，組織脆性減小，有利于韌帶修復重建；同時也有利于術后關節(jié)功能的恢復，減少術后關節(jié)僵硬的可能性。但內(nèi)側(cè)副韌帶完全損傷即是膝關節(jié)鏡的相對禁忌證。內(nèi)側(cè)副韌帶全部斷裂必須手術修復，應該早期（無血管神經(jīng)損傷，整復后5～7 d）開放手術。如后期關節(jié)穩(wěn)定性不佳，再行關節(jié)鏡下手術補救。對早期韌帶修復的病例長期隨訪，達到滿意結果的占88%。

其他需要立即手術的指征包括動脈損傷、開放性損傷和小腿的筋膜間室綜合征。腓總神經(jīng)的損傷常常是后外側(cè)脫位的合并損傷。當腓總神經(jīng)損傷存在的時候，多不主張立即進行神經(jīng)手術。不過，當神經(jīng)損傷3周后仍然沒有恢復者，應行神經(jīng)探查術。對于膝關節(jié)有不可逆損傷或者老年患者，采用膝關節(jié)置換術。

筆者通過對12例患者進行治療，8例療效優(yōu)， 1例良，1例可，2例差。研究結果表明：筆者總結的治療方法對急性膝關節(jié)脫位患者具有較好的臨床效果。

參考文獻

［1］ 葉京兵，羅大輝，付維力，等.膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷的急性期原位縫合修復.中國修復重建外科雜志，2009，23（9）：31-34.

［2］ 孫磊，寧志杰，寧廷民，等.膝關節(jié)多韌帶損傷.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，（10）：22-25.

［3］ 雷達，劉樹平，劉躍洪，等.急性外傷性膝關節(jié)全脫位17例回顧分析.四川醫(yī)學，2006，27（6）：82-83.

［4］ 丁明，李明，劉培來，等.創(chuàng)傷性膝關節(jié)脫位的治療體會.創(chuàng)傷外科雜志，2008，22（3）：53.

［5］ 李瑞平，張建利，許光耀，等.栓樁式固定治療膝關節(jié)前后交叉韌帶聯(lián)合損傷.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：79-80.

［6］ 曾一鳴，王友.膝關節(jié)韌帶復合損傷研究新進展.國際骨科學雜志， 2008，29（2）：34-37.

［7］ 李存佳，林志國，謝小川，等. 創(chuàng)傷性膝關節(jié)脫位合并腘動脈損傷8例綜合治療體會.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，（1）：113-114.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）