小兒急性有機磷農藥中毒院前系統救治的研究

作者單位：225400 江蘇省泰興市第三人民醫院

通訊作者：王玉美

【摘要】 目的 探討小兒急性有機磷農藥中毒（AOPP）現場系統救治的可行性，比較長托寧與阿托品院前急救小兒AOPP的療效。方法 39例小兒AOPP病例，其中長托寧治療組19例，阿托品對照組20例，兩組均聯合使用氯磷定。觀察兩組生存率；存活兒童ChE恢復時間、平均用藥次數、平均住院日、中毒癥狀消失時間及藥物不良反應。結果 治療組及對照組生存率分別為94.7%、90%；兩組存活兒童出汗、流涎、肺部啰音、瞳孔縮小等癥狀消失時間，口干、高熱發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但治療組ChE恢復時間、平均用藥次數、平均住院日、昏迷持續時間、心動過速及躁動發生率與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 院前救治AOPP切實可行，長托寧是搶救小兒AOPP較理想的抗膽堿藥物。

【關鍵詞】 兒童； 急性有機磷農藥中毒； 院前急救

Pre-hospital systematic treatment for children with acute organophosphorus pesticide poisoning WANG Yu-mei，CAO Rong-hua，LIU Hong-sheng，SHI Feng.The Third People's Hospital of Taixing，Taixing 225400，China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility of on-spot systematic treatment for children with acute organophosphorus pesticide poisoning（AOPP） and to compare the therapeutic effect of penehyclidine hydrochloride with atropine in pre-hospital treatm-ent for children with AOPP.Methods 39 AOPP children were divided into control group （n20） and treatment group（n19）.Atropine was used in control group and was replaced by penehyclidine hydrochloride in treatment group，both groups were given the joint use of phosphorus chloride.To investigate the survival rate in two groups and the recovery time of ChE，mean time of drug use，hospital days，poisoning symptoms disappeared time，adverse drug reactions in alive children were also observed.Results The survival rate in treatment group and control group was 94.7%，90% respectively. In surviving children of two groups， the disappearance time of sweating、salivation、pulmonary rales、miosis and the incidence of dry mouth、high fever had no differernce（P>0.05）， however， the recovery time of ChE、mean times of drug use、hospital days、stun duration in treatment group were remarkable shorter compared with those in control group and the incidence of tachycardia，restlessness were much lower than those in control group（P<0.05）.Conclusion Pre-hospital systematic treatment for children with AOPP is effective， penehyclidine hydrochloride as an safe anticholinergic drug can replace atropine during the treatment of AOPP in children.

【Key words】 Acute organophosphorus pesticide poisoning； Children； Pre-hospital systematic treatment

兒童因服毒或意外導致的急性有機磷農藥中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）仍是基層醫院常見急癥。為有效提高患兒搶救成功率，第一時間必須得到緊急救治，并可采取急救車內邊搶救邊轉運的策略^［1］。在常規急救處理的基礎上，阻止毒物繼續吸收，早期聯合使用快速、有效的解毒藥物則是搶救成功的關鍵。本科自2008年1月起采用新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長托寧）替代阿托品，并聯合應用膽堿酯酶復能劑院前救治小兒AOPP，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2008年1月～2009年12月院前急救的19例AOPP患兒作為治療組，其中男12例，女7例，年齡3～13歲。中毒原因：誤服有機磷農藥9例、誤食農藥污染食物引起中毒7例、農藥殺蟲時經皮膚吸收中毒3例；中毒藥物種類：甲胺磷14例、敵敵畏2例、樂果3例。以本院2005年1月～2007年12月院前急救的20例AOPP患兒作為對照組，男14例，女6例，年齡3～14歲。中毒原因：誤服有機磷農藥8例、誤食農藥污染食物引起中毒8例、田間玩耍經皮膚吸收中毒4例；中毒藥物種類：甲胺磷12例、敵敵畏3例、樂果5例。中毒程度依據膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）活力及臨床表現分級，輕度：ChE活力50%～70%；中度：ChE活力30%～50%；重度：ChE活力<30%。兩組患兒年齡、性別、中毒程度、ChE活力比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 院前急救處理 接到求救后醫療小組乘救護車立即出發，車上配備電動洗胃機、吸引器、氣管插管、簡易呼吸機、心電監護等急救器材及藥品。到達現場后根據癥狀及全血ChE活力測定（膽堿酯酶快速測定盒，成都力思特制藥提供）確定中毒程度。對心跳、呼吸停止者立即心肺復蘇、氣管插管、呼吸機輔助呼吸。就地搶救措施具體如下：（1）除去被污染衣物，徹底清洗皮膚毛發。（2）患兒側臥位，頭略低，予30 ℃～37 ℃清水反復洗胃至胃液清晰，無蒜臭味。（3）使用解毒藥。治療組長托寧用量（成都力思特制藥），輕度：0.02～0.03 mg/kg；中度：0.03～0.05 mg/kg；重度：0.05～0.10 mg/kg肌注。首劑0.5 h后如中毒癥狀未完全消失，全血ChE活力測定<50%可追加半量，此后每8～10小時予半量維持；中毒癥狀消失、ChE活力>60%時停藥觀察。對照組予阿托品解毒，輕度：0.02～0.03 mg/kg；中度：0.03～0.05 mg/kg；重度：0.05～0.10 mg/kg靜脈滴注，以后根據癥狀及ChE活力間隔10～120 min半量重復，出現阿托品化后減量維持并延長給藥間隔時間。兩組氯磷定使用方法相同，輕、中、重度分別予15 mg/kg、15～30 mg/kg、30 mg/kg靜注，首劑0.5 h后必要時追加半量，中毒癥狀基本消失、ChE活力>60%時停藥觀察。（4）綜合措施：吸氧，建立靜脈通路，如出現休克、腦水腫、肺水腫等，予激素、脫水、利尿等相應處理，確?；純喊踩D運至醫院繼續后期治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組主要中毒癥狀消失時間、ChE恢復時間、平均用藥次數、平均住院日及藥物不良反應發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組均數比較行成組t檢驗；計數資料用率表示，率的比較采用四格表Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組1例死亡，治愈率94.7%；對照組2例死亡，治愈率90%，兩組死亡原因均為口服中毒，服藥量大，引起急性呼吸衰竭。因此，本文重點比較存活患兒治療后反應。

2.1 兩組存活患兒治療情況比較 見表2。

表2 存活患兒治療情況比較

2.2 存活患兒主要中毒癥狀消失時間比較 見表3。

表3 存活患兒主要中毒癥狀消失時間比較 （min）

2.3 藥物不良反應比較 見表4。

表4 存活患兒藥物不良反應發生率比較 n（%）

3 討論

小兒AOPP病情危急，發展迅速，因此應爭取在黃金1 h、甚至白金10 min內做好急救^［2］。要想進一步降低死亡率，在保持現有院內搶救成功率的基礎上，必須把急救重點放在院外^［3］。院前急救是急診醫療體系的重要組成，它徹底改變了在急診室被動等候患者的傳統模式，對維持患者生命，最大限度減少患者“無治療期”具有重要意義。Rahman^［4］報道43例小兒AOPP從現場到入住監護室的平均時間為2.4 h，死亡率8.3%，認為及時的院前急救是降低死亡率的重要因素。

阿托品作為搶救AOPP的傳統藥物，可阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用，緩解毒蕈樣癥狀，但對抗煙堿樣和中樞神經系統癥狀的作用較差或無明顯作用。阿托品生物半衰期短，需反復多次給藥，給藥劑量及時間很難掌握，而且隨著中毒程度加深，患兒對阿托品的耐受性也大大提高，盲目追求“阿托品化”，致使阿托品中毒事件時有發生。此外，過量應用后可因負反饋調節作用受到抑制或阻斷造成神經末梢釋放乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）進一步增多，Ach毒性反應加重^［5］。

長托寧作為新型抗膽堿能藥物，與阿托品相比，具有以下特點：（1）能迅速控制毒蕈樣癥狀。本研究發現，長托寧對出汗、流涎、肺部啰音、瞳孔縮小等癥狀的控制與阿托品療效相當，而ChE活力恢復時間明顯縮短；（2）能拮抗橫紋肌神經肌肉接頭處Ach蓄積而導致的肌纖維顫動和全身肌肉強直性痙攣，較好地控制煙堿樣癥狀，而阿托品無抗N受體作用；（3）阿托品只有中樞抗M受體作用，而長托寧能透過血腦屏障拮抗中樞M、N受體，發揮中樞抗膽堿作用，迅速控制AOPP引起的驚厥、呼吸中樞衰竭。本研究表明，在消除中樞神經癥狀方面長托寧明顯優于阿托品，患者昏迷時間縮短；（4）長托寧主要作用于M1、M3受體，對神經突觸前膜和心臟M2受體的親和力低，對心率影響小。此外，長托寧對AOPP引起的心肌損害還具有保護作用^［6］。本研究證實，治療組患兒心動過速發生率僅為16.6%，長托寧可有效避免快速型心律失常的發生，降低心肌耗氧量；（5）半衰期長，用藥次數少，降低工作量。此外，使用長托寧后，皮膚發熱不明顯，過量后精神異?，F象突出且出現較早^［7］，有助于早期發現并及時處理。長托寧治療小兒AOPP應注意個體化用藥，并以口干、皮膚干燥、分泌物消失等癥狀來判斷是否足量。目前臨床給藥普遍采用肌注，但對出現呼吸抑制或急性肺水腫的重癥患者，靜脈注射更有意義^［8］。

氯磷定與磷?；憠A酯酶發生重活化反應，使乙酰膽堿酯酶恢復活性，水溶性高、藥效穩定、作用快、使用方便，目前已成為膽堿酯酶復能劑的首選。氯磷定與聚積的Ach競爭受體，減少其對N受體的失敏作用，并通過變構效應促進失敏N受體恢復狀態；對損傷的膈肌纖維也有治療作用并能預防其損傷，從而有效防治呼吸麻痹^［9］。中毒后2 h內是中毒酶復能的“黃金時間”，因此，氯磷定的使用應早期、足量、足療程，與長托寧聯用可達到標本兼治的目的，較好地控制臨床癥狀。

院前救治AOPP摒棄了既往認為院外不能洗胃的舊觀點，并配備了能熟練氣管插管的醫師，可有效防治毒物吸收引起的呼吸衰竭。在上述基礎上聯合使用長托寧和氯磷定更是搶救成功的關鍵，轉運途中要根據患兒病情隨時調整藥物劑量。本研究證實，院前急救切實可行，早期使用上述解毒藥物，可明顯提高AOPP搶救成功率。當然，由于院前急救設備和條件的局限性，本研究主要適用于偏遠農村地區，切勿一味追求院前救治而貽誤搶救時機。

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（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）