肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌18例臨床分析

作者單位：473058 南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院

通訊作者：延學軍

【摘要】 目的 探討肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的臨床特點、診斷、治療方法及預后。方法 回顧性分析1998年1月～2008年1月收治的18例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的臨床資料，并對其診斷、治療進行總結(jié)。結(jié)果 18例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌患者占同期肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的2.4%（18/740），均經(jīng)手術確診。綜合B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9檢查，術前診斷8例，占44.5%。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月；姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月。術中快速冰凍確診6例，術后左外葉切除膽管切緣病理陽性3例。結(jié)論 B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9檢查對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌診斷有較重要的價值，但術前確診率仍較低，術中快速冰凍可提高確診率，積極的根治性手術切除能顯著提高患者生存率。

【關鍵詞】 肝膽管結(jié)石； 肝膽管細胞癌

肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者，一般病史較長，早期診斷困難，治療效果差，術前漏診率高。近年來隨著肝切除手術在肝膽管結(jié)石治療中的運用，發(fā)現(xiàn)慢性肝膽管結(jié)石合并膽管癌的發(fā)病率有增高趨勢。近期報道其發(fā)生率占肝膽管結(jié)石患者的4%～11%^［1］。本院自1998年1月～2008年1月共治療肝膽管結(jié)石患者740例，其中發(fā)現(xiàn)合并膽管癌18例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男12例，女6例，年齡39～72歲，平均56歲，病程2個月～18年，在同期肝膽管結(jié)石住院患者中占2.4%（18/740），5年以上病史占57.4%，其中1例肝左外葉切開取石術后3月，發(fā)現(xiàn)左肝巨大腫塊，13例曾行1～3次膽道手術，占72%（13/18），其中膽腸吻合12例次，膽總管切開取石術9例次，5例無膽道手術史，占28%（5/18）。結(jié)石分布于左肝管11例，肝內(nèi)廣泛結(jié)石5例，右肝管結(jié)石2例，腫塊位于左外葉11例，左外左內(nèi)葉4例，肝門部占位2例，右后葉1例。全組病例均有反復發(fā)作的上腹部疼痛，間歇性發(fā)熱，其中伴黃疸10例。

1.2 化驗及影像學檢查 所有病例均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，發(fā)現(xiàn)肝葉萎縮11例，合并腫塊4例，15例行CT檢查，均發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中合并肝葉萎縮12例，合并腫塊4例，11例行MRI/MRCP發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張，6例示膽道梗阻近端的截斷性或圓錐形改變，血清CA19-9檢查 13例，8例增高。

1.3 手術方法及術中情況 手術所見肝表面灰白色結(jié)節(jié)或腫塊13例，腫塊最大浸及左半肝及右前葉，合并膿腫4例，病灶側(cè)肝葉萎縮纖維化12例，膽管壁增厚并肝門淋巴結(jié)腫大8例。肝內(nèi)腫塊呈灰白色，質(zhì)硬，邊界不清，與膽管引流區(qū)相對應，局限于1葉1段，表面凹凸不平，肝葉萎縮纖維化，17例膽管引流區(qū)合并多發(fā)結(jié)石并膽管擴張，其中囊狀擴張7例。行肝左外葉切除11例，左半肝切除2例，肝門部膽管癌骨骼化根治1例，探查引流活檢4例，2例左肝管開口狹窄，行肝左外葉切除，經(jīng)肝切面取石后仍間斷反復發(fā)作發(fā)熱、腹痛，其中術中快速冰凍6例，提示膽管細胞癌，4例改行肝葉切除術。

2 結(jié)果

綜合18例患者，8例術前經(jīng)B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9檢查診斷懷疑肝內(nèi)膽管合并膽管癌，占44.5%。術后病理均示膽管癌，其中左外葉切除膽管切緣病理陽性3例。腫瘤位于肝左外葉占61.1%（11/18），腫塊型7例，占38.9%，浸潤型10例，占55.6%，腔內(nèi)型1例，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性5例。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月，姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月，探查引流組存活期明顯低于根治性切除組。

3 討論

3.1 發(fā)病機制及臨床特點 隨著肝切除手術在肝膽管結(jié)石治療中的運用，以及醫(yī)學影像學的發(fā)展，肝膽管結(jié)石與膽管癌發(fā)生的關系備受關注。在歐美，膽管癌伴結(jié)石的約20%～57%，在我國為15%^［2］，大量的臨床實踐及相關實驗研究發(fā)現(xiàn)膽管癌的發(fā)生與膽管結(jié)石的存在，與其相關的反復炎癥刺激有明顯關系。殷風峙^［3］報道該病的病理改變特點為大體病理標本上見到膽管癌包繞于膽石外圍，癌組織沿含石增生膽管壁呈廣泛浸潤。顯微鏡下見慢性增生性膽管炎的改變，膽管上皮及管壁腺體增生、重度異型增生。本組資料膽管癌均發(fā)生在下列部位：（1）腫瘤多發(fā)生在慢性多發(fā)性充滿結(jié)石側(cè)；（2）結(jié)石病史長或膽管狹窄未得到充分糾正，膽管吻合口以上再發(fā)結(jié)石部位；（3）慢性膽管炎反復發(fā)作部位。由于這些部位的結(jié)石對膽管壁長期機械性刺激，結(jié)石引起的膽管狹窄梗阻造成膽汁流出受阻，以及伴發(fā)的細菌感染等慢性刺激，導致膽管壁慢性增生性炎癥，引起膽管上皮不典型增生，繼而癌變。有人認為，肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的膽管上皮不典型增生為一種癌前病變^［4］。顧紅光^［5］報道肝膽管結(jié)石合并膽管癌患者，膽道結(jié)石或手術病史為3～40年，平均10年。本組患者有2月～18年的膽道病史，說明從肝膽管結(jié)石到膽管癌發(fā)生可能是一個漸進的、階梯式的演變過程。

3.2 診斷 肝膽管結(jié)石合并膽管癌近年來受到重視，但對其早期確切診斷率仍然較低，文獻報道為6.7%～31.0%^［6］，由于伴石性膽管癌常見的臨床表現(xiàn)特異性不強，常被膽管結(jié)石、膽道感染癥狀所掩蓋，加之其病理學上浸潤性生長的特點，大體病理表現(xiàn)為局部浸潤，膽管壁增厚，局部膽管管腔狹窄和上方膽管擴張，但無明顯腫塊形成，使其影像學表現(xiàn)常被肝萎縮、纖維化所掩蓋，多數(shù)患者的診斷仍然要靠手術中檢查，甚至術后病理才發(fā)現(xiàn)膽管癌，如一例肝左外葉切開取石術后3月，發(fā)現(xiàn)左肝巨大腫塊，考慮第一次手術漏診，因此如何早期發(fā)現(xiàn)，提高診斷準確率，減少術前術中漏診率是亟待解決的問題。

基于臨床上對本病的認識和遇到的病例的情況，在肝膽管結(jié)石的診斷治療過程中，對有長期膽道結(jié)石病史和膽道手術病史，近期膽管炎發(fā)作頻繁，持續(xù)性腹痛難以控制，短期內(nèi)消瘦者，特別是影像學發(fā)現(xiàn)有肝葉、段纖維化，肝內(nèi)結(jié)石合并有肝內(nèi)膽管囊狀擴張加狹窄，非對稱性肝葉萎縮及腫大，術中見肝表面蒼白結(jié)節(jié)或腫塊，肝質(zhì)硬或纖維化者，要警惕合并膽管癌的可能。B超、CT和MRI/MRCP檢查目前已經(jīng)成為診斷肝膽管結(jié)石的常規(guī)手段。B超表現(xiàn)為肝內(nèi)包塊、肝內(nèi)膽管擴張及腔內(nèi)新生物，包塊多顯示低回聲，當較大的肝內(nèi)膽管癌伴中心纖維化和壞死時可表現(xiàn)均質(zhì)內(nèi)深藏的回聲。PTC或ERCP、術中膽道造影或膽道鏡檢查表現(xiàn)為膽管充盈缺損中斷或浸潤病變，膽管內(nèi)壁不光滑，MRCP能夠顯示膽管擴張和膽道梗阻近端的截斷性或圓錐形改變，從而給肝膽管癌提供了更加準確的診斷技術。文獻報道B超、CT、MRI/MRCP的診斷符合率分別為53.5%、61.7%、69.7%^［7］。血清CA199有助于篩選患者，有報道膽管癌患者中血清CA199升高的敏感性、特異性分別為88.15%，92%（>37 U/ml）^［8］，對膽管癌患者的診斷有較高的價值。本組CA199陽性率55.6%，低于國內(nèi)外報道。肝膽管結(jié)石合并膽管癌的初期表現(xiàn)多為結(jié)節(jié)樣改變，且環(huán)繞膽管形成狹窄，硬化性膽管癌向膽管壁廣泛浸潤，使膽管硬化、變厚、變形，不宜與良性膽管狹窄區(qū)別，術中應常規(guī)行腫塊及切緣快速冰凍活檢，以避免術中漏診，或切除不全。本組術前診斷8例，占44.5%，術中快速冰凍確診6例，術后發(fā)現(xiàn)膽管切緣殘留病理陽性3例。

3.3 治療及預后 根治性手術治療是本病獲得長期生存的最重要因素，由于肝膽管癌易于通過鄰近膽管分支、神經(jīng)纖維、淋巴管、血管等多種途徑轉(zhuǎn)移擴散，術中應仔細解剖肝門，盡可能將肝十二指腸韌帶內(nèi)神經(jīng)叢、結(jié)締組織、淋巴脂肪組織一并徹底清除，實現(xiàn)肝十二指腸韌帶的骨骼化，以提高根治切除的遠期存活率。對于肝膽管結(jié)石手術探查中發(fā)現(xiàn)合并膽管癌，如腫瘤不能切除，手術簡單為宜；對于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)性膽管癌，結(jié)石導致主要膽管的梗阻，則要做膽管切開引流，盡管手術并不能明顯延長晚期患者生存期，但引流術在減輕疼痛、提高患者生存質(zhì)量方面有明顯的作用。所以伴石性膽管癌治療原則是以癌腫為中心兼顧結(jié)石治療，疏通膽道。本組根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月，姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性5例，根治性切除組療效明顯優(yōu)于姑息性治療組。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生于左半肝，伴發(fā)膽管癌的病例，也以左半肝為多，相應切除率也較高，對肝功能影響較小，因此肝膽管結(jié)石合并膽管癌應盡量行根治性切除。

參考文獻

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［6］ 陳建峰，黃東勝.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌56例臨床分析.全科醫(yī)學臨床與教育，2007，1（21）:23.

［7］ 汪正廣，孟翔凌.腫瘤標志物CEA、CA199、CA50聯(lián)合檢測在膽管癌診治中的作用.肝膽外科雜志， 2003， 11 （3）: 189-188.

（收稿日期：2011-04-26）

（本文編輯：陳丹云）