米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射用于孕13~16周終止妊娠的臨床觀察

作者單位：433200 湖北省洪湖市人民醫院（徐旗隅）；湖北省黃梅縣人民醫院（陳志輝）

通訊作者：徐旗隅

【摘要】 目的 探討米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射終止孕13～16周妊娠的臨床效果。方法 對115例孕13～16周要求終止妊娠的孕婦（A組）采用米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射引產；對60例孕13～16周要求終止妊娠的孕婦（B組）采用傳統的利凡諾羊膜腔內注射引產。結果 （1）兩組成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），而B組胎兒排出時間明顯較A組長（P<0.001）；（2）A組胎盤胎膜完整娩出率明顯高于B組（P<0.05），宮腔清除物明顯少于B組（P<0.05），而產時產后陰道出血兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；（3）兩組引產后陰道出血持續時間與月經復潮時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射終止孕13～16周妊娠能有效促進宮頸成熟，縮短產程，有效減少胎盤胎膜的殘留，是一種值得臨床推廣的孕13～16周妊娠引產方法。

【關鍵詞】 米非司酮； 利凡諾； 引產； 羊膜腔

對于各種原因需于孕13～16周終止妊娠者，有多種引產方法可供選擇，而選擇安全、有效的引產方式是臨床醫師必須面對的問題。因孕13～16周終止妊娠常常是臨床醫師處理比較棘手的一個問題。2006年1月～2009年1月，筆者所在醫院采用米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射終止孕13～16周妊娠，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月～2009年1月在筆者所在醫院住院要求終止妊娠的孕婦175例，年齡20～42歲，B超檢查確認為宮內妊娠，孕周13～16周。婦科檢查均排除生殖道畸形及炎癥，非過敏體征，血、尿常規及肝腎功能無異常。隨機分為A、B兩組:A組115例，作為研究組，采用米非司酮配合利凡諾羊膜腔內注射引產；B組60例，作為對照組，采用傳統的利凡諾羊膜腔內注射引產。兩組孕婦年齡、孕周、產次及體重等基本情況無明顯差異。

1.2 用藥方法及觀察內容 A組:米非司酮片劑（北京紫竹藥業有限公司）50 mg，1次/12 h，口服3 d，服藥前后空腹2 h，總量300 mg，溫開水送服，最后1次給藥的當天在常規消毒下經腹部羊膜腔內注射利凡諾100 mg +注射用水20 ml；B組在常規消毒下經腹部羊膜腔內注射利凡諾100 mg +注射用水20 ml。用藥后測T、P、R、BP，3次/d，記錄惡心、嘔吐等副反應，腹痛及胎兒胎盤排出時間、流產時及流產后1 h內陰道出血量。胎盤排出后肌注催產素20 U，胎盤不完整者行清宮術，注射利凡諾72 h未流產者為失敗，可采用其他方法引產，但不作統計。

1.3 隨訪 注意流產后陰道出血持續時間、量及月經復潮時間，囑如陰道出血明顯多于月經量，或出血時間超過半月，或有發熱、腹痛等，應及時聯系復診。流產后第1次月經來潮門診復查或電話隨訪。

1.4 統計學處理 采用t檢驗與χ²檢驗。

2 結果

2.1 引產結果 A組115例在利凡諾羊膜腔內注射24 h內分娩91例（79.13%），24例48 h內娩出（20.87%），成功率100%；B組中有4例引產失敗，成功率93.33%，兩組成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），而B組胎兒排出時間明顯較A組長（P<0.001），見表1。

2.2 胎盤胎膜娩出情況及陰道出血量 胎盤胎膜完整娩出率及宮腔清除物兩組差異有統計學意義（P<0.05），產時產后陰道出血兩組比較無統計學意義（P>0.05），見表2。

表1 兩組引產成功率及流產時間比較

注：兩組比較，^*P<0.001

表2 胎盤胎膜娩出及陰道出血量比較

注：兩組比較，^*P<0.05

2.3 陰道出血持續時間與月經復潮時間 兩組引產后陰道出血持續時間與月經復潮時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 陰道出血持續時間與月經復潮時間比較（d）

2.4 副作用 A組孕婦服用米非司酮后有6例出現惡心、食欲減退、乏力不適； 組中有5例因腹痛時間較長、腹痛劇烈而出現嘔吐。

3 討論

孕13～16周時胎兒骨骼已經形成，胎兒也初具人形，特別是胎兒頭顱骨已形成，增大變硬，難以通過狹窄或擴張不全的宮頸管。此期的子宮肌壁充血、水腫、柔軟，易受損傷，加之胎盤已形成，大量的孕酮使子宮處于穩定狀態，體內大量的催產素酶使進入體內的外源性催產素很快被滅活，因而不易誘發子宮收縮。再者，胎盤組織相對較薄，胎盤小葉尚未完全形成，蛻膜組織較厚，胎盤結構類似動靜脈瘺，一旦細菌感染，可直接進入人體循環而全身擴散。并且此期羊水量逐漸增多，各種引產方法均可能發生羊水栓塞、胎盤殘留、引產后大出血和繼發感染^［1］。因此，終止孕13～16周的中期妊娠不僅要嚴格掌握引產指征，還須選擇一種安全、有效的引產方法。利凡諾是一種強力殺菌劑，注入羊膜腔內，除因增加宮腔容積引起機械性作用外，藥物本身對子宮有明顯的興奮作用，能刺激子宮肌肉收縮，使子宮“緊張度”增加；藥物的毒性作用于胎兒，使引產的胎兒大部分死亡，引起流產，因其安全、成功率高被臨床廣泛應用。臨床上使用利凡諾經腹羊膜腔內注射引產的孕周選擇宜在孕16～26周之間，因為這一時期子宮對利凡諾刺激的敏感度相對較高，使引產的成功率提高。而對于孕13～16周的中期妊娠使用利凡諾引產時由于妊娠子宮宮頸成熟度差，宮頸擴張的潛伏期長，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可導致宮縮乏力、產程延長，從而引起胎盤殘留，產時產后出血增多。另外，胎兒及附屬物可經未充分擴張的宮頸強行排出，造成宮頸撕裂，亦可能因宮頸口未開而子宮收縮強，導致子宮下段破裂而危及生命。本研究結果顯示，單純的利凡諾羊膜腔內注射，產程明顯延長，因此，宮頸成熟度成為引產成功的關鍵。米非司酮為受體水平拮抗孕激素的一種藥物，其作用是對抗孕酮，降低孕酮的活性，使蛻膜失去支持，子宮肌肉失去抑制，并對宮頸膠原纖維分解具有抑制作用，從而引起蛻膜退化剝落，子宮收縮和宮頸張力下降。米非司酮降低前列腺素的分解，可使子宮對前列腺素敏感性增強，而子宮收縮又進一步刺激前列腺素的產生，形成外源性前列腺素，啟動內源性前列腺合成的循環，促進宮頸成熟，更有利于終止妊娠^［2］。米非司酮的生物利用率為40% ，單次口服50 mg約1 h后血液濃度達到高峰，達峰時間、近峰值與劑量不成比例，故依照藥物動力學觀點中孕與早孕一樣。以低劑量多次給藥優于高劑量1次給藥。本研究采用口服米非司酮48 h后羊膜腔內注入利凡諾，注入利凡諾后同時再次服用米非司酮24 h，使利凡諾在米非司酮作用于宮頸和子宮肌的基礎上引發宮縮，從而使宮縮與宮頸軟化擴張相互協調。結果表明，兩者聯合應用能有效促進宮頸成熟，明顯提早宮縮的發動，從而縮短產程，有效減少胎盤胎膜的殘留，減輕了引產患者的痛苦，使患者易于接受，是一種值得臨床推廣的孕13～16周終止妊娠的有效引產方法。

參考文獻

［1］ 王成霞，顧俊杰.米非司酮配合羊膜腔內利凡諾爾注射終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察.現代婦產科進展，2004，13（2）:156.

［2］ 黃紫蓉，杜明昆.米非司酮配伍前列腺素中期引產問題.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（10）:58.

（收稿日期：2011-04-28）

（本文編輯：郎威）