經皮擴張氣管切開術的臨床應用及護理

作者單位：233500 安徽省蒙城縣第二人民醫院

通訊作者：徐芳華

【關鍵詞】 經皮擴張氣管切開術； 臨床應用； 護理

經皮擴張氣管切開術（Percutaneous Dilational Tracheostomy， PDT）自1985年首次被應用到臨床，經過多年的發展和完善，PDT已有三種方法應用于臨床：Ciaglia法、Portex法、Fantin法^［1］。近年來以Portex公司技術為代表的PDT在國內外急危重病領域廣泛應用。筆者所在醫院分別于2008年3月～2010年10月共開展7例PDT，為患者打開氣道，保持呼吸道通暢，現就PDT的臨床應用及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 7例病例中，男4例，女3例，年齡21～86歲，其中腦干出血1例，閉合性顱腦損傷1例，剖宮產術后1例，肺部疾病3例，壞疽性闌尾炎并化膿性腹膜炎1例。

1.2 置管方法 患者取平臥位，肥胖者若無禁忌證肩下可墊枕，在前正中線第2、3環狀軟骨間隙處定位后，局麻，在此處做一長約1.5～2 cm的水平切口，切開皮膚，鈍性分離至氣管前筋膜。如有氣管插管，此時應由助手適時將氣管插管氣囊少量放氣，向上退至待穿刺部位以上，一般恰好位于聲門下方。然后將氣管穿刺針連接含液體的注射器，帶負壓經皮膚切口穿刺入氣管，到可抽出大量氣泡證實穿刺針在氣管內，退出針芯。將尖端呈J型的導絲通過針鞘置入氣管，退出針鞘。沿導絲導入擴張器，部分擴張穿刺口后退出。再沿導絲向下伸入擴張鉗，繼續擴張穿刺口，至可導入要求的氣管套管，退出擴張鉗。借助導絲置入氣管套管，退出導絲和氣管套管管芯，確定氣管套管在氣管內后妥善固定。

1.3 結果 7例病例中，1例成功拔管，壞疽性闌尾炎并化膿性腹膜炎術后患者、腦干出血患者、心衰支氣管炎患者因病情嚴重等原因放棄治療，1例心肺復蘇剖宮產術后患者帶管出院，1例閉合性顱腦損傷患者好轉帶管轉上級醫院繼續治療。7例病例中，無1例出現出血、套管移位等并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 因病情危重，患者及家屬均存在焦慮、恐懼心理。護理人員應根據患者的年齡及文化層次進行針對性的疏導和支持，告知手術的方法與必要性及術后的有利因素，增強患者的自信心。向患者及家屬講解手術風險及應急措施，可能發生的并發癥，取得他們的理解與配合。

2.1.2 環境準備 氣管切開前30 min，房間紫外線消毒（急診除外），地面用含氯消毒劑擦拭，減少人員流動。

2.1.3 器械及用物準備 急救器材（氧氣、吸引器、呼吸機等），英國Portex公司生產的一次性氣管切開包（手術刀1把，尖端帶小孔的擴張鉗1把，穿刺用套管針、導引鋼絲各1把，硬質塑料擴張器2根，帶套管管芯的氣管切開套管1副，無菌孔巾），另備注射器、利多卡因、敷料、生理鹽水、皮膚消毒用物、無菌手套等。

2.1.4 護士準備 護士應掌握搶救器材的用法，手術過程的每一個步驟以及可能出現的意外情況，以便配合術者盡快盡好地完成手術。

2.1.5 患者準備 協助患者仰臥，無禁忌證肩下墊枕使頸充分伸展；心電監護，建立1～2條靜脈通路；術前10 min予咪唑安定類藥物鎮靜，防止術中躁動；高濃度給氧以提高患者的氧儲備。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 固定體位 使患者保持安置體位，充分暴露頸部并使氣管位于正中位置。

2.2.2 保持呼吸道通暢 使患者能在保證有效通氣的情況下，安全進行手術。在手術期間嚴密觀察手術進展，在切開皮膚后，及時退氣管插管至穿刺部位之上，聲門下方，重新充氣固定。術者沿導絲置入氣管套管后，立即拔除氣管內原有氣管插管，并及時吸除新建瘺口處漏出的血液、痰液，以免分泌物返流入氣道，引起堵塞、感染。

2.2.3 病情觀察 術中嚴密觀察監測患者的心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，注意觀察有無呼吸困難、缺氧、心律失常等情況，并迅速準確執行醫囑，做好各種應急情況處理。

2.2.4 固定 在確保氣管套管的位置正確后，將氣囊充氣并妥善固定。

2.3 術后護理

2.3.1 妥善固定 套管系帶與皮膚之間以能容納一指為宜，隨著水腫的消退，應隨時調整系帶的松緊度。PDT氣管套管為特殊的軟管，直接連接呼吸機容易使套管脫管、異位，使用呼吸機者可在呼吸機Y型接頭與氣管套管之間接螺旋延長管，以增加活動度。給患者翻身時應先調整好呼吸機管道，以免翻身時帶出氣管套管。值得強調的是，在PDT術后，患者床邊要備好小一號的氣管套管和管芯、特制的擴張鉗及帶面罩的人工呼吸氣囊，以備急用。

2.3.2 一般護理 病室保持環境清潔，溫、濕度適宜（溫度保持在18 ℃～20 ℃，相對濕度在60%～70%）。避免人員走動，減少探視，定時通風換氣，每日空氣、地面消毒2次。病情允許情況下床頭抬高30°～45°，利于呼吸，防止返流。做好口腔護理，防止交叉感染。氣道置管口每日更換消毒敷料2次，防止痰液污染，如有污染要做到隨時污染隨時更換，保持敷料清潔、干燥，并嚴密觀察切口有無感染。協助患者定時翻身，叩背，鼓勵患者咳嗽、體位引流，預防肺不張、繼發下呼吸道感染。

2.3.3 加強氣道管理 （1）保持呼吸道通暢，適時吸痰^［2］。（2）加強氣道溫化、濕化，以防痰痂形成，堵塞氣道。使用呼吸機者，將加熱器溫度控制在36℃～37℃，；不用呼吸機者予間斷或持續濕化氣道，定時霧化吸入，或者使用人工鼻（痰多者禁用）。（3）加強氣囊管理，一次性氣管套管為高容低壓氣囊，容量大，壓力小，減少了對氣管壁的壓迫，不用定時放氣囊。每日測壓一次，保持壓力在18～25 cm H₂O^［3］。

2.3.4 心理護理 氣管置管的患者暫時失去了講話能力，此期間易出現情緒緊張、易怒等心理反應。護士應通過良好的舉止、行為表情、動作、體態和語言加強與患者的溝通，使患者有安全感，增強治病信心，積極配合治療。

2.3.5 術后并發癥的觀察與護理 PDT常見的并發癥有出血、氣管套管異位、皮下氣腫、氣胸或縱隔氣腫、窒息、心臟驟停、感染等。

2.3.5.1 出血 氣切操作中的多種因素或患者凝血功能的影響都可導致出血。因此護理人員應隨時觀察患者切口局部有無出血或滲血，以及發生、發展的速度。少量出血或滲血可以通過局部加壓止血或配合應用止血藥物治療；出血或滲血不止時，應注意有無抗凝藥物影響、DIC以及術中損傷血管所致，及時通知醫生。

2.3.5.2 套管異位 與套管固定太松、患者不合作、劇烈咳嗽、皮下氣腫、呼吸機支架調節不當等有關。PDT術后要嚴密觀察呼吸的變化，若患者表現呼吸困難、煩躁、SpO₂降低、呼吸機高壓報警，應給予吸痰。試插入吸痰管是否順利，如插入不順利或吸痰后不緩解，則取一棉花絲置于管口“試”氣，棉花絲不隨呼吸上下飄動則表示套管異位或脫出。一旦確定套管異位，應立即剪斷系帶拔除氣管套管，有自主呼吸者應鼓勵患者自主呼吸，予面罩、鼻塞吸氧；無自主呼吸者，予人工呼吸囊面罩加壓給氧，嚴密觀察患者的呼吸、面色、血氧飽和度及生命體征變化，同時立即通知醫生，妥善處理。

2.3.5.3 皮下氣腫 皮下氣腫是最常見的并發癥，主要臨床表現有頸部變粗、氣管切口周圍皮下腫脹，并可向顏面胸部蔓延，觸診有捻發音或握雪感。主要與咳嗽、正壓通氣有關。一般多在數天（一周左右）自行吸收，但應攝片排除氣胸或縱隔氣腫。

2.3.5.4 氣胸或縱隔氣腫 是由于胸膜的直接損傷，空氣進入胸腔、縱隔或肺大泡破裂所致。術中應盡可能減少氣管周圍的解剖，氣管插管應在直視下看清楚插入氣管，術后常規拍胸片檢查^［4］。術后如發現患者進行性發紺、呼吸困難、血氧飽和度下降、心率增快等，疑有氣胸或縱隔氣腫應及時通知醫生予相應處理。

2.3.5.5 窒息或心臟驟停 術中多由刺激迷走神經或切口周圍大出血涌入氣道引起；術后多因氣道管理不到位致痰栓阻塞或食物返流造成，是最嚴重的并發癥，要立即搶救。因此，護理人員在操作過程中應嚴密觀察監測患者的生命體征；及時吸除新建漏口的血液、痰液，防止進入氣道，造成窒息。術后加強氣道的溫、濕化，適時吸痰，保持呼吸道通暢，防止痰栓阻塞。進食時，應充滿氣囊，抬高床頭30°～45°，防止食物返流。

2.3.5.6 局部繼發感染 多由危重患者搶救進行緊急氣管切開術時，局部皮膚消毒不嚴、手術操作不規范以及痰液污染所致。措施有及時清理切口周圍分泌物，勤換藥，保持切口處敷料清潔干燥，更換敷料時應注意觀察切口局部有無紅腫、壓痛等感染跡象，應用抗生素預防感染，增加營養，病情允許情況下給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化飲食，增強身體抵抗力等。

2.3.5.7 氣管食管漏 為術后晚期并發癥，發生率<1%^［4］?？梢蚴中g不慎損傷氣管后壁、插管局部刺激、氣囊壓力過大長時間壓迫所致。表現為氣道分泌物增多并混有食物殘渣或在機械通氣時上消化道脹氣。發現后應立即置入胃管胃腸減壓、禁食，輕者可自愈，重者需手術關閉漏口。

3 討論

開放氣道保持呼吸道通暢是搶救急危重癥患者的重要手段。傳統的開放式氣管切開術（Open Tracheostomy，OT）為搶救危重患者起到了積極作用，但手術時機的選擇和手術并發癥仍是不可忽視的臨床問題。PDT是一種微創、快捷的新型床邊操作開放氣道技術，近年來在國內外急危重癥患者的搶救中應用日益廣泛。有學者認為它是21世紀國際ICU的新進展之一^［5］，與OT相比較PDT有以下優點：（1）創傷小、瘢痕小，切口僅1.5～2 cm，不需縫合，對周圍組織的損傷小，瘢痕小。（2）出血少，較少出現出血及氣管內痰液外溢現象。出血量最少2 ml。（3）PDT手術步驟簡捷、器械簡單，可快速開放氣道，且可在床邊由一名醫生迅速獨立完成^［6］。手術時間比OT用時明顯縮短^{［4，7，8］}。（4）PDT對體位要求不高，只要能平臥或半臥位均可行PDT手術，從而擴大了手術適用范圍。（5）并發癥少、死亡率低，PDT組圍術期并發癥明顯低于OT組^［7］，無與操作相關的死亡。（6）氣管套管的穩定性好，便于危重患者的轉運和護理^［9］。當然PDT在穿刺過程中可能損傷甲狀腺、氣管后壁及食管等周圍器官；價格昂貴也是制約其臨床推廣的一個因素。通過器械改良，降低手術成本以及在纖維支氣管鏡下行PDT，更利于手術的順利完成，減少或避免并發癥^［10］。醫護配合床邊進行PDT可以為搶救危重癥患者爭取時間，減小對患者的損傷，提高危重癥患者搶救成功率，是一種非常好的微創手術，在急危重癥領域有推廣應用價值，但必須充分做好術前準備、術中配合及加強置管術后護理，才能使患者安全渡過危險期。

參考文獻

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（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：郎威）