閉合性胰腺外傷的診斷和治療體會

作者單位：234000 安徽皖北煤電集團總醫院祁東礦醫院

通訊作者：董李

【摘要】 目的 探討閉合性胰腺外傷的診斷和治療體會。方法 回顧性分析近3年來本院收治的14例胰腺損傷患者的診斷和治療臨床資料。結果 運用全面綜合檢查，14例患者均較快確診，及時的圍手術期處理和剖腹探查，選擇簡單而合理的手術方式。除1例因胰腺損傷嚴重，術后出現腹腔內出血及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡外，術后并發胰瘺2例，假性胰腺囊腫1例，均較快治愈。結論 閉合性胰腺外傷的早期診斷和采取合理的手術方式是外科治療的關鍵。充分有效地進行腹腔和胰周間隙引流及生長抑素類制劑的早期應用，是防治和減少術后并發癥及促進傷口愈合的重要措施。

【關鍵詞】 胰腺損傷； 診斷； 治療

The diagnosis and treatment of blunt pancreatic injury DONG Li.North Anhui Qidong Coal Group Mine Hospital，General Hospital，Suzhou 234000，China

【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis of blunt pancreatic injury and treatment.Methods Retrospective analysis of the past 3 years， 14 patients in our hospital in patients with pancreatic injury diagnosis and treatment of clinical data.Results The results of the use of comprehensive examination， 14 patients were diagnosed faster and timely processing and perioperative laparotomy， simple and reasonable choice of surgery. 1 case of pancreatic injury due to severe postoperative abdominal hemorrhage and acute respiratory distress syndrome （ARDS） died， 2 cases of postoperative pancreatic fistula， 1 case of pancreatic pseudocyst were faster healing.Conclusion Blunt pancreatic trauma Early diagnosis and surgical approach is to take reasonable surgical treatment of the key. Conduct full and effective drainage of abdominal and peripancreatic space and the early application of somatostatin derived products， is the prevention and reduction of postoperative complications and an important measure to promote wound healing.

【Key words】 Pancreatic injury; Diagnosis; Treatment

胰腺位于腹膜后，位置較深，且受到其他組織包繞，外傷的發生率較低，近年來由于交通事故和其他意外傷害事件的增多，外傷所致的胰腺損傷呈上升趨勢^［1］。一旦損傷發生，常合并有其他臟器的復合傷，病情兇險，早期診斷困難，易漏診、誤診，治療復雜，術后并發癥較多，病死率高^［2］。因此，胰腺損傷的早期正確診斷，并采取合理的治療方法和手術方式，是減少并發癥和降低死亡率的主要措施。回顧分析本院2008年以來收治14例閉合性胰腺外傷患者的臨床資料，綜合其臨床診斷方法和治療體會，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年4月～2010年11月收治的胰腺外傷患者14例，男9例，女5例，年齡21～56歲，平均（35.7±3.4）歲。全部病例均為閉合性損傷，致傷因素：交通事故7例，擠壓傷2例，拳腳傷2例，鈍器傷3例。單純性胰腺損傷4例，10例合并有一個或多個其它臟器損傷， 1～2個器官損傷5例，3～4個器官損傷4例，4個以上器官損傷1例，其中脾破裂3例，肝破裂2例，胃破裂2例，十二指腸損傷1例，腎挫裂傷2例，后腹膜血腫3例，結腸破裂1例，顱腦損傷3例，肋骨骨折3例，胸腰段骨折2例，四肢骨折5例。其中5例合并創傷失血性休克。14例患者于傷后30 min～4 h就診。根據Lucas分級，Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例。

1.2 臨床診斷 14例患者均有明確的腹部外傷史。所有病例均有不同程度的腹脹、腹痛及腹膜刺激征，5例患者出現休克表現。14例患者均進行腹腔穿刺，9例抽取不凝血液，穿刺液淀粉酶升高5例，腹部B超檢查11例提示胰腺回聲不勻和（或）周圍積血積液。10例患者行CT檢查提示8例有胰腺損傷，其中胰頸斷裂2例，胰體尾部斷裂2例，胰體尾部挫傷3例，胰頭、十二指腸損傷1例。2例因腹腔內有積血或游離氣體而行剖腹探查，術中發現胰體尾部損傷。

1.3 胰腺損傷的治療 胰腺損傷治療的基本原則是止血、清創并予通暢引流，盡量保留正常的胰腺組織。根據胰腺損傷類型選擇合理手術方式。Ⅰ級和Ⅱ級胰腺損傷，當確認無胰管損傷時，主張清創外引流術；Ⅲ級損傷，胰頭部胰管無損傷，多主張行遠端胰腺切除、近端結扎、胰頭置管引流術。本組Ⅰ級損傷3例，行清創修補止血加外引流術；Ⅱ級損傷5例，3例行清創胰腺挫傷組織修補止血加外引流術后，加作胰腺包膜切開減壓；2例胰體尾部挫裂傷行胰腺體尾切除。Ⅲ級損傷5例，3例為胰體尾部斷裂，行斷端縫合、保留脾臟的胰尾部切除術2例，行斷端縫合、遠側段胰腺切除、胰體尾部加脾切除術1例；2例胰頸斷裂，行近端縫扎加主胰管結扎，遠端與空腸Roux-en-Y吻合術。Ⅳ級損傷1例，行胰頭、十二指腸切除術。

2 結果

運用全面綜合檢查，14例患者均較快確診，及時的圍手術期處理和剖腹探查，選擇簡單而合理的手術方式。本組14例患者，術后1例出現腹腔內出血及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡，并發胰瘺2例，經胰周及腹腔充分引流及應用生長抑素（善得定或施他寧）治愈。假性胰腺囊腫1例，經再次手術后治愈。

3 討論

閉合性胰腺損傷多見于嚴重上腹部擠壓傷，因胰腺位置較深，單純損傷時，癥狀體征不典型，當伴有其它臟器損傷時，其臨床表現常被其它臟器損傷的癥狀和體征所掩蓋而缺乏特異性，故早期確診較困難^［3］。因此，對上腹撞擊后有劇烈腹痛、惡心、嘔吐者均應考慮有胰腺損傷，對腹部外傷后出現腹膜刺激征者應高度警惕胰腺損傷的可能。診斷胰腺外傷不要以血清淀粉酶的測定作為重要依據，CT掃描、B超、MRI檢查最快捷，是直觀的方法，有助于胰腺外傷的診斷，但各有其局限性，病史和體檢是診斷胰腺損傷的基礎，腹腔穿刺或腹腔灌洗陽性，剖腹探查仍然是早期診斷胰腺損傷最簡單可靠的方法^［4］。早期確診和初期合理治療有利于減少并發癥和降低死亡率。延誤胰腺損傷的治療可能導致難以估計的后果，因此確診為胰腺損傷或是高度懷疑胰腺損傷患者，均應早期、積極剖腹探查。

閉合性胰腺損傷經檢查確診或疑診后，首先要做好圍手術期處理，胰腺損傷后主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、擴充血容量，常規應用抗生素和抑制胰酶分泌的藥物，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否，應立即手術。根據損傷的部位、范圍、程度及合并傷情況選擇簡單而合理的手術方式。

胰腺損傷的手術治療主要根據術中探查的結果來決定。胰腺損傷的外科治療原則為：（1）術中仔細全面探查胰腺，先處理血管損傷，控制活動性出血，再處理其它臟器損傷；（2）清除血腫及切除失活的胰腺組織，處理斷裂胰管，對任何嚴重挫傷及碎裂胰腺組織均應去除，但應盡可能保留胰腺組織，保存殘胰功能；（3）胰腺創面止血點用不吸收細線仔細嚴密縫扎，以防繼發性出血；（4）充分有效地進行腹腔和胰周間隙引流^［5］；（5）較嚴重的胰腺損傷應補加膽道減壓手術。本組14例胰腺損傷患者，傷后均早期得到確診，其主要幾點是：（1）對腹部外傷患者，特別是嚴重撞擊或擠壓傷，均應進行相應仔細的檢查，有胰腺區的固定性壓痛者，應進行動態觀察；（2）淀粉酶測定和腹腔穿刺液診斷胰腺損傷雖有爭議，但仍為目前胰腺損傷最常用的診斷方法，本組陽性率87.6%；（3）早期行超聲和CT檢查對胰腺損傷的診斷有重要意義；（4）對懷疑但不能證實診斷者應盡早行剖腹探查。本組病例確診后均及時采用了探查術，對胰腺不同的損傷實施了合理的手術方式。14例患者除1例因胰腺損傷嚴重，術后出現腹腔內出血及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡外，均較快治愈，術后并發癥少，筆者在臨床診斷和治療中體會：（1）早期的確診、嚴格掌握病情、及時的圍手術期處理和剖腹探查，是有效治療方案；（2）血管損傷的處理和出血的及時控制，是防止患者早期死亡的關鍵；（3）合理切除已失去生機的胰腺組織，盡可能保留胰腺的功能，保證胰腺損傷治療效果；（4）清除血腫、壞死組織，胰腺創面止血點嚴密縫扎，通暢引流，是防治和減少術后并發癥最有效的關鍵措施；（5）生長抑素類制劑的早期應用可顯著降低胰液引流量，縮短了愈合時間^［6］。（6）有效的抗感染、適時補充蛋白質和熱量，改善患者全身情況，增強機體抵抗力，是促進傷口愈合的重要措施。

參考文獻

［1］ 白忠學，雷星，王長印.閉合性胰腺損傷的診斷和治療.中國全科醫學，2006，9（4）：309.

［2］ 李偉漢，張浩，劉平賢，等. 胰腺外傷的診治體會.河南外科學雜志，2004，10（4）：13-14.

［3］ 孟憲民，劉建華，孟剛.胰腺損傷的診斷與治療.中華普通外科雜志，1998，13（6）：344-345.

［4］ Olah A， Issekutz A， Haulik L，et al.Pancreatic transection from blunt abdominal trauma: early versus delayed diagnosis and surgical management.Dig Surg，2003，20（5）:408-414.

［5］ 李波，霍永忠.胰腺外傷的診療現狀與進展.創傷外科雜志，2005，7（5）：321-324.

［6］ 黃平，姚棒祥.外傷性胰瘺的診斷與治療.中華創傷雜志，2002，18（5）：316.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）