ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析

作者單位：456750 河南省淇縣人民醫(yī)院

通訊作者：王玉敏

【摘要】 目的 分析ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥情況，為臨床預(yù)防醫(yī)院感染以及合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。方法 收集2009年1月～2010年12月醫(yī)院ICU收治的患者痰標(biāo)本，監(jiān)測(cè)出20株銅綠假單胞菌，采用K-B紙片擴(kuò)散法對(duì)臨床標(biāo)本監(jiān)測(cè)的銅綠假單胞菌進(jìn)行抗菌藥物敏感性測(cè)定，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析；采用微量生化反應(yīng)管鑒定系統(tǒng)鑒定菌種。結(jié)果 銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染是醫(yī)院感染的重要途徑，其對(duì)抗菌藥物表現(xiàn)為多藥耐藥性；敏感率最高的抗菌藥物是環(huán)丙沙星（90.90%），其次是頭孢哌酮/舒巴坦（84.21%）；而耐藥率最高的是頭孢西?。?00%），其次是亞胺培南（80%）。結(jié)論 通過健全醫(yī)院消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程，藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物以及醫(yī)務(wù)人員觀念的轉(zhuǎn)變和行為改變，對(duì)遏制銅綠假單胞菌耐藥率的攀升和提高治愈率有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 銅綠假單胞菌； 抗菌藥物； 耐藥率； 敏感率； 醫(yī)院感染

銅綠假單胞菌（PAE）是臨床最常見的引起嚴(yán)重院內(nèi)獲得性感染的一種條件致病菌，廣泛分布于自然界中，存在于正常人的皮膚、腸道和呼吸道等處。2007年全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查顯示，PAE的分離率為18.7%，僅次于大腸埃希菌而居第2位^［1］。由于其具有多藥耐藥、易定植和易變異等特點(diǎn)，已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）發(fā)生醫(yī)院感染的主要致病菌之一。在很多大型醫(yī)院銅綠假單胞菌占分離菌的首位，銅綠假單胞菌引起的感染，特別是肺部感染，病原菌很難清除，常常導(dǎo)致感染的反復(fù)發(fā)作。從2009年1月～2010年1月，本院ICU共收治患者439例，其中引起銅綠假單胞菌感染的20例，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 從2009年1月～2010年1月本院ICU收治的192例進(jìn)行氣管插管患者，留取痰標(biāo)本中監(jiān)測(cè)出非重復(fù)的銅綠假單胞菌20例。其感染的患者為腦出血11例，腦梗死4例，腦挫裂傷2例，肺氣腫合并呼吸衰竭3例。其中男15例，女5例，年齡37～93歲，平均69.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 均符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 標(biāo)本留取方法 清晨空腹用生理鹽水清潔口腔后，在無菌操作下用吸痰管吸痰留取標(biāo)本，所有標(biāo)本均經(jīng)涂片證實(shí)為合格標(biāo)本，即標(biāo)本中白細(xì)胞與上皮細(xì)胞比例>2.5。

1.4 藥敏試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，依據(jù)2006～2008年CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果。

1.5 培養(yǎng)基 血平板培養(yǎng)基由鄭州蘭森生物技術(shù)有限公司提供。

1.6 藥敏紙片 環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、磷霉素、頭孢哌酮、左氧氟沙星、哌拉西林、阿米卡星、亞胺培南均來自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 回顧性分析計(jì)數(shù)資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率表示。

2 結(jié)果

2.1 感染率 送檢的192份痰標(biāo)本中培養(yǎng)出銅綠假單胞菌20株，陽性率為10.42%，感染率為4.56%。

2.2 藥敏率 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏率，見表1。

3 討論

3.1 銅綠假單胞菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌是臨床最常見的病原菌之一， 在自然界中分布廣泛，常存在于水、空氣、土壤等潮濕環(huán)境中。此外，人的皮膚和腸道亦存在此菌，成為人體的正常菌群。由于其分布廣泛，因此醫(yī)務(wù)人員的手和醫(yī)療器械很容易被污染而造成感染機(jī)會(huì)，在臨床送檢的各種標(biāo)本中以痰標(biāo)本為首位，占73.8%。本院主要以下呼吸道感染為主，其次是泌尿系感染和手術(shù)切口感染。特別是在醫(yī)院的ICU感染機(jī)會(huì)更大，原因主要考慮與以下因素有關(guān)：ICU患者病種復(fù)雜，病情危重，具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，常借助于呼吸機(jī)、氣管插管或氣管切開及人工吸痰進(jìn)行治療，破壞了正常呼吸道的免疫防御功能，損傷了黏膜上皮，減弱了氣道纖毛的清除能力，使細(xì)菌易通過自身的黏附結(jié)構(gòu)，吸附并定植于呼吸道，人體部位的正常菌群，在免疫力低下時(shí)，也成為了條件致病菌，因而增加了呼吸道的感染機(jī)會(huì)?；杳?、留置胃管等使口咽部位分泌物、胃液返流，同時(shí)昏迷患者的咳嗽反射減弱、無力咳痰，為銅綠假單胞菌提供了生殖條件；另外臨床重視對(duì)痰標(biāo)本的收集送檢。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株越來越多，特別是臨床抗菌藥物的濫用使得耐藥非常嚴(yán)重，分析其原因可能和以下耐藥機(jī)制有關(guān)：（1）產(chǎn)酶：銅綠假單胞菌是一種可以產(chǎn)

表1 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏率（n，%）

ESBLs酶、AmpC酶和碳青酶烯酶的細(xì)菌。（2）生物膜：一些長期住院的頑固性感染的患者，最容易出現(xiàn)這種情況，其外面包著一層生物膜，就像是穿了鎧甲使藥物無法進(jìn)入。（3）結(jié)合靶位的改變：發(fā)生改變的青霉素結(jié)合蛋白可以導(dǎo)致體內(nèi)銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，這是相對(duì)罕見的耐藥機(jī)制。（4）膜孔蛋白：親水抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）通過細(xì)菌外膜的膜孔蛋白通道進(jìn)入革蘭陰性菌的內(nèi)部。已經(jīng)證實(shí)膜孔蛋白通道決定了銅綠假單胞菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感性。大部分革蘭陰性菌的膜孔蛋白數(shù)約105，而銅綠假單胞菌僅是前者的四分之一，例如：銅綠假單胞菌比大腸埃希菌對(duì)親水抗菌藥物更加耐藥，這是因?yàn)榍罢叩哪た椎鞍紫拗屏诉@類抗菌藥物進(jìn)入其體內(nèi)，膜孔蛋白的缺失也可以導(dǎo)致獲得性耐藥。研究表明，無論是體外的還是臨床上分離出的銅綠假單胞菌，外膜膜孔蛋白OprD的缺失或改變都會(huì)造成他對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥。（5）外排系統(tǒng)：所有活細(xì)胞都有外排機(jī)制。這些蛋白復(fù)合體可以排出進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的外環(huán)境的毒素，外排系統(tǒng)既是先天性的也是獲得性的抗菌藥物耐藥機(jī)制。銅綠假單胞菌含有12種外排系統(tǒng)的基因編碼-是全部基因組的主要組成部分。MexAB-OprM系統(tǒng)是銅綠假單胞菌最普遍的外排系統(tǒng)。它由3種蛋白組成部分：內(nèi)膜蛋白起到“泵”的作用；膜孔蛋白將胞漿周圍空間中的外排底物排出到細(xì)菌體外；另一種蛋白起到將上述兩種蛋白連接起來的作用。外排系統(tǒng)的高度表達(dá)，導(dǎo)致細(xì)菌不只是對(duì)某一種而是對(duì)所有外排底物的MIC顯著升高，包括氟喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類抗菌藥物^［2］。這就是銅綠假單胞菌多藥耐藥的形成機(jī)制。

由表1 可見，本院培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌對(duì)常見的抗菌藥物均呈不同程度的耐藥，銅綠假單胞菌的多藥耐藥機(jī)制使其耐藥率很高，由于ICU集中了各病區(qū)的危重患者，其中哌拉西林、阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松、頭孢西丁的耐藥率均>50%，雖然部分第三代頭孢菌素類抗生素對(duì)銅綠假單胞菌敏感，但其耐藥率均>10%，臨床上大量應(yīng)用頭孢類抗生素，很明顯臨床上頭孢類抗生素的耐藥比較嚴(yán)重，亞胺培南在臨床上也出現(xiàn)濫用和耐藥情況。在喹諾酮類抗菌藥物中，環(huán)丙沙星的敏感率遠(yuǎn)大于左氧氟沙星，因此應(yīng)首選環(huán)丙沙星，但其在體內(nèi)的血藥濃度較低，除肺部感染外，不宜作為醫(yī)院感染銅綠假單胞菌治療的一線藥物。報(bào)道顯示了美羅培南是目前抗銅綠假單胞菌最有效的抗菌藥物^［3］，但其在臨床上的耐藥率是51.51%^［4］，因此，為避免其進(jìn)一步耐藥，建議臨床更應(yīng)合理使用。

3.2 銅綠假單胞菌的感染與耐藥性的控制措施 ICU的特殊環(huán)境、收治的特殊對(duì)象和經(jīng)常采用的特殊診療操作，構(gòu)成醫(yī)院感染的縱多危險(xiǎn)因素。宿主自身的因素如基礎(chǔ)疾病和狀態(tài)等是無法干預(yù)的，各種診療的搶救操作也是不可避免的，但是環(huán)境因素和診療操作中易于導(dǎo)致污染和感染的許多環(huán)節(jié)，以及抗菌藥物的應(yīng)用是可以改善和避免的，因而ICU醫(yī)院感染的預(yù)防和控制著眼于以下幾方面。

3.2.1 建議臨床要合理應(yīng)用抗菌藥物 應(yīng)該在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，面對(duì)合適的患者，使用正確的抗菌藥物，即臨床抗菌藥物使用符合3對(duì)原則（時(shí)間對(duì)、患者對(duì)、抗菌藥物對(duì)，right time，right patients，right antibiotic，又稱3R原則）^［5］。同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重的細(xì)菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）進(jìn)行降階梯治療，該治療策略包括兩個(gè)階段：第1階段使用最廣譜的抗菌藥物，目的在于防止患者病情迅速惡化，避免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，防止器官功能障礙，挽救患者生命，并縮短住院天數(shù)；第2階段注重降級(jí)換用相對(duì)窄譜的抗菌方案，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并優(yōu)化治療成本效益比。

3.2.2 對(duì)使用呼吸機(jī)的患者要求做到：每天2～3次用生理鹽水沖洗口腔，建議在治療和護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該注意嚴(yán)格執(zhí)行并完善消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范制度和無菌操作規(guī)程，以避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

ICU患者由于病情危重、高齡、免疫功能低下、大量使用抗菌藥物和多種侵入性操作，與普通患者相比，ICU患者醫(yī)院感染機(jī)會(huì)多，死亡率亦更高。ICU是危重患者集中監(jiān)護(hù)和治療的場(chǎng)所，由于其收治患者的特殊性，成為醫(yī)院感染的高?？剖遥欢t(yī)院感染不僅會(huì)導(dǎo)致病情惡化，延長患者住院時(shí)間，還會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的巨大浪費(fèi)，甚至直接影響患者的救治成功率。因此，控制和預(yù)防ICU醫(yī)院感染的發(fā)生具有十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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［5］ 葛學(xué)順，楊旭明，蔣福云.ICU銅綠假單胞菌感染與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（15）：2314-2316.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：陳丹云）