新疆維吾爾族脊柱結核的特點及影像學診斷對比分析

作者單位：844000 新疆喀什地區第二人民醫院

通訊作者：溫切木·吾吉

【摘要】 目的 探討維吾爾族脊柱結核的特點及影像學診斷評價。方法 回顧性分析194例經手術病例證實的脊柱結核患者的X線平片、CT、MRI掃描及增強掃描檢查等臨床資料。結果 脊柱正側位X線平片、CT、MRI對脊柱結核的診斷準確率分別為91.2%、94.3%、96.4%。對椎體、骨質破壞包括附件的破壞，死骨形成，敏感性分別為92.4%、98.5%、97.4%。對椎間隙的狹窄椎旁軟組織腫塊、腰大肌腫塊、椎管及脊髓的受累顯示率分別為87.2%、90.4%、99.5%。結論 脊柱正側位X線平片是診斷脊柱結核的基礎方法。如需進一步了解死骨椎旁軟組織腫脹、椎間盤破壞、椎管及脊髓的受累，MRI準確率高，評價細致、全面，并且能早期診斷。

【關鍵詞】 維吾爾族； 脊柱結核； 影像學評價

Characteristics of Xinjiang Uyghur spinal tuberculosis and comparative analysis of imaging diagnosis Wenqiemu Huji，Wumaerjiang Takuwali，WANG Jian-xin.Second People's Hospital of Kashi，Kashi 844000， China

【Abstract】 Objective To discuss Xinjiang Uyghur characteristics of spinal tuberculosis and comparative analysis of imaging diagnosis.Methods Data of l94 cases confirmed by surgery and pathology in patients with spinal tuberculosis X-ray film，CT，MRI scan and enhanced scanning were analysed retros pectively.Results X-ray films of normal and lateral sides of spine，CT，MRI of spinal tuberculosis diagnostic accuracy rates are 91.2%，94.3%，96.4%.The damage of centrum and sclerotin，including destruction of the accessory，sequestrum formation，sensitivity rates are 92.4%，98.5%，97.4%.Intervertebral apace on the narrow paravertebral soft tissue mass ，psoas major muscle swelling，the effected rates on spinal canal arid spinal cordare 87.2%，90.4%，99.5%.149 cases in 194 cases are multivertebral involvement.Conclusion X-ray film of the normal and lateral sides is the basic method of diagnosis of spinal tuberculosis.For more information about sequestrum，paravertebral ， soft tissue swelling and abscess Annex damage can be done to further CT examination.Early vertebral destruction of bone marrow edema，soft tissue mass and abscess，disc damage ，spinal canal and spinal cord involvement，MRI high accuracy，evaluation and meticulous，comprehensive，and to the early diagnosis.

【Key words】 Uyghur nationality； Spinal tuberculosis； Imaging evaluation

骨關節結核為常見病，以脊柱結核為多見，占40%～50%^［1］。好發年齡組文獻統計顯示，青壯年多發，兒童次發，老年人也可患結核^［2］。脊柱結核病變的類型、累及的范圍及表現的形式也較以往認識有所不同，單椎體結核發病明顯增多。近年來，結核病又呈現出迅速蔓延之勢，而有關脊柱結核的X線平片、CT及MRI對照分析卻很少見。筆者現將8年來本院行X線平片、CT、MRI檢查的194例脊柱結核分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 194例脊柱結核中男96例，女98例，年齡2歲4個月～81歲，平均41.5歲，61～81歲79例，2～15歲68例，16～60歲47例。病程1個月～15年。頸椎結核17例（8.8%），胸椎結核21例（10.8%），胸腰段結核97例（50%），腰椎結核59例（30.4%）。兒童組有低熱、盜汗，血沉增快，青壯年組有頸肩胸背腰部疼痛，老年組有下肢麻木、活動障礙，36例有明顯的脊柱后凸畸形和不全癱瘓。124例有肺結核病史，4例有膝關節結核病史，2例有髖關節結核病史。所有病例術前均行X線平片、CT、MRI檢查。

1.2 檢查方法 （1）美國GE500mA X光機CR、全部采用正側位投照。（2）德國Siemens、6排螺旋CT掃描機。掃描技術采用軸位，層厚、層距為5 mm，病變區域3 mm薄層掃描，必要時加做三維重建技術。取縱隔窗（W300、C30）、骨窗（W200、C400），增強掃描使用高壓注射器，造影劑為非離子型，碘海醇150ml，流率2.5～3 ml/s，共94例。（3）美國GE SIGNH Contour-0.5T超導型核磁共振儀。常規應用SE序列，胸腰椎體部線圈，頸部專用線圈，行矢狀位T1W1 TR/TE（340/13 ms），T2W2 TR/TE（340/40 ms），橫斷位T2W1 TR/TE（4000/135 ms），T1WI TR/TE（340/40 ms），部分病例加做冠狀位，T1WI層厚5 mm，信號采集2次，FOV 30×30，18×18，增強掃描Gd-DTPA 0.2 ml/kg，加做T1W1橫斷位、矢狀位及冠狀位。

2 結果

病變累計范圍，單椎體病變39例（39/194），誤診18例，9例誤診為原發性惡性腫瘤，5例誤診為轉移瘤，4例誤診為化膿性脊柱炎。多椎體病變149例（149/194），最多累及5個椎體。

2.1 脊柱結核X線平片主要表現 137例顯示椎體骨質破壞：表現為椎體不同程度和范圍的骨質破壞，部分椎體有輕度膨脹伴皮質破損，死骨形成者31例，部分椎體邊緣硬化，骨橋形成。少數可見骨膜反應。破壞較明顯的椎體，可呈壓縮性鍥形改變，相鄰椎體的椎間隙變窄。194例結核中有27例能顯示明顯的椎旁膿腫，為椎體的前方和側方增厚的軟組織影，沿脊柱長軸走行密度增高。胸腰段脊柱結核連續3個椎體破壞的可見脊柱后凸畸形，據此推斷壓迫椎管及脊髓（61例），誤診17例。

2.2 脊柱結核CT主要表現 椎體破壞185例，表現為椎體外形不規則，邊緣蟲噬樣改變，鍥變124例，沙碩樣死骨及片狀死骨23例，表現形態不規整的等高密度影，椎體及附件融冰樣碎玻璃改變46例。椎間隙破壞變窄，膿腫形成，頸段位于椎體前方，呈梭形，長條形的軟組織密度影，胸腰椎結核，膿腫位于椎體的側位，前方、后方較少。椎間盤內及后方較小的膿腫不易顯示，腰大肌膿腫19例。5例膿腫沿腰大肌下墜到股骨小轉子，冷膿腫邊緣比較清晰，張力比較高，7例可見不同程度的點片狀鈣化影。增強掃描后，膿腫壁明顯環形強化及4例不均勻的強化，厚薄均勻，輪廓更加清晰。脊椎后凸畸形，壓迫椎管顯示局限性狹窄。4例單椎體結核椎體前方軟組織塊影，邊緣密度較高，包繞椎體前緣與之緊密相連，椎體骨質破壞在前中后方，椎間盤正常。增強掃描后呈不均勻、不連續性環形強化。誤診為椎體原發性腫瘤11例。

2.3 脊椎結核MRl主要表現 194例脊柱結核患者均有椎體破壞，25例顯示有椎體，骨髓炎性水腫，T1W1病變椎體破壞區多呈均勻低信號。少部分呈等低混雜信號，T2W1骨質破壞區多呈較高信號，炎性水腫區呈略高信號。增強后，病變區中度不均勻強化。周邊強化較明顯，若骨質破壞區內有干酪性小膿腫形成，表現為均勻高信號，邊界清晰，97例（97/194），有病理壓縮性骨折，呈鍥形改變，T1W1信號混雜不均勻，其中76例（76/194）相鄰椎體，嚴重破壞出現融合嵌入脊柱后凸成角畸形。

194例中123例（123/194）呈椎間盤破壞椎間隙變窄，椎體融合21例（21/186），椎間盤信號長T長T改變，信號不均勻，且椎間盤髓核內裂隙樣結構消失，椎間盤與相鄰椎體分界不清。膿腫形成149例（149/194）。18例頸椎結核中15例顯示椎體前方和咽喉壁下方，136例（136/194）胸椎胸腰段及腰骶段結核中有明確的冷膿腫存在，多位于椎旁、椎前，而后方僅有27例顯示，椎間盤內有12例顯示，有31例沿腰大肌下行，最長者跨越4個椎體呈等低T等高T改變。27例在椎體的后縱韌帶下形成冷膿腫，上下范圍較小，略呈梭形，壓迫椎管、硬膜囊及脊髓。增強掃描冷膿腫多呈不均勻的明顯環形強化，中央膿液不強化，呈低信號（T1W1），本組單椎體結核誤診7例。

2.4 誤診病例影像表現 18例誤診。其中X線平片誤診17例，CT誤診11例，MRI誤診7例，X線平片、CT、MRI對脊柱結核的診斷準確率分別為91.2%、94.3%、96.4%。表現為椎體骨質破壞11例，椎體塌陷4例，有小片狀死骨形成，6例顯示椎弓根破壞，椎體前方有軟組織塊影，密度及信號不均勻，大小平均在2 cm× 3 cm左右，椎間隙無改變。8例表現為椎體輕度骨質破壞，椎體上下徑變窄。椎體前外側方有軟組織塊影。3例無軟組織塊影。以上誤診的病例中，患者的臨床表現無明顯的發熱，血沉不快，僅有輕度的腰骶部疼痛，無定位體征，1例有肺癌病史，1例有肝硬化肝癌病史，病程2個月～1年。

3 討論

3.1 脊柱結核病理與臨床關系 脊柱80%以上有肺部原發病。本組有127例（127/194）有肺結核病史。脊柱結核當結核桿菌侵入椎體時，局部的骨組織即出現干酪壞死，產生局限性骨質破壞，破壞區可出現死骨^［5］，由于病灶的擴大，炎癥可擴展至相鄰的椎間盤，破壞椎間盤后可侵及相鄰的椎骨，重者造成椎體的塌陷。結核桿菌向前外側擴展侵入附件韌帶幾個軟組織，隨時干酪性壞死、液化，至椎旁的軟組織和腰大肌形成寒性膿腫。本組資料顯示，61～80歲患者占40.7%，兒童占26%，女性多于男性，與文獻顯示有所不同，原因為大部分的患者居住在農牧區及偏遠的農村維吾爾族，各方面的條件比較落后，特別是經濟條件比較差，患病后最佳的診治時機大多數患者均已放棄，在農村沒有勞動力的人群是不被重視，所以來就診時，病情發展已經非常嚴重，多數患者為多椎體受累，脊柱后凸畸形，雙下肢活動障礙，甚至癱瘓。

3.2 單椎體脊柱結核誤診原因探討 39例（39／194）單椎體結核，18例誤診，誤診率為9.4%。本組單椎體結核多為青壯年，發病時間短，血沉慢，臨床癥狀不明顯，顯示有椎體的骨質破壞，椎旁有軟組織塊影，椎間盤顯示正常，有7例顯示附件的骨質破壞，骨質破壞的程度不相同，輕度只顯示椎體上下徑變窄，重度顯示椎體塌陷、后凸，3例有明顯的癌癥病史，故給診斷帶來困難。

3.3 脊柱結核影像學評價 X線平片因其簡單易行、價廉，仍然是目前診斷脊柱結核最常用的首診選用的檢查方法。其可顯示病變及脊柱的整體情況和病變的全貌，觀察椎間隙狹窄集成度。顯示脊柱后凸畸形及椎管狹窄，骨質破壞及死骨形成。大多數情況下能得到正確的診斷，本組194例X線平片診斷正確率91.2%，但是由于X線平片的密度分辨率不高，加之組織器官的重疊，對于早期細微的病變顯示有一定限度，對椎旁軟組織腫脹、椎管及脊髓受累顯示缺乏敏感性，而CT具有良好的密度分辨率且無組織結構重疊，對顯示骨質破壞、小的死骨片附件的骨質破壞及病灶的骨質鈣化敏感，且能清晰地顯示椎旁的膿腫，骨性椎管的受累等優于X線平片。但是斷層掃描缺乏整體及立體感，且CT對早期的椎體骨炎和骨髓水腫仍不敏感，因而雖比X線平片更加清晰地顯示脊柱結核，卻也達不到早期診斷的目的。本組194例脊柱結核診斷符合率94.3%。MRI多平面、多方位、多序列成像有助于椎體和椎間盤的細微病理改變：結核桿菌進入椎體松質骨經歷滲出，肉芽腫壞死，增生等復雜的炎性病理過程，椎體骨炎是早期最基本的病理改變^［6］。病變的椎體充血、水腫，含水量增加，此時X線及CT不能發現病灶。MRI對組織的水、蛋白質量的變化高度敏感，能反應結核的早期病理改變。病變的椎體充血、水腫使其在T1W1信號減低與正常骨髓內脂肪的高信號成對比，T2W1病變部分椎體信號增高。因而MRI在脊柱結核的早期診斷中有明顯優勢。另外，觀察病變所累及的范圍、病變向椎管內侵犯的情況、膿腫的形成范圍、大小椎體塌陷變形、脊柱后凸畸形兒而致的椎管狹窄、脊髓神經受壓等情況優于X線平片及CT，本組194例脊柱結核診斷符合率96.4%。

總之，筆者論述了新疆維吾爾族脊柱結核的發病特點，并系統分析了X線平片、CT、MRI在診斷脊柱結核中各自的優勢和不足，認為這三者在現代化影像領域中的作用互為補充、相輔相成，且早期診斷對治療及預防非常重要。

參考文獻

［1］ 史麗靜，田建明，汪劍，等.MRI在脊桂結核中的應用價值.臨床放射學雜志，2008，26：227.

［2］ 李明，趙雅度.脊柱脊髓疾患磁共振診斷圖譜.北京：北京出版社，1999：102.

［3］ 文劍明，文勝舫，鄭杰，等.病理學.北京：人民衛生出版社，2004：368.

［4］ 上海第一醫學院.X線診斷學.上海：科學技術出版社，1982：2.

［5］ 劉彥平，蔣政焱，顧軍，等.脊椎結核的低場強MRI早期診斷.中國CT和MRI雜志，2009，7（6）：4-6.

［6］ 岑裕銘，陳瓊芬，徐文堅.脊椎結合的低場MRI診斷及臨床應用.醫學影像學雜志，2009，19（7）：903-905.

（收稿日期：2011-05-25）

（本文編輯：郎威）