幕上大面積腦梗死并腦疝的外科治療

作者單位：262600 山東省臨朐縣中醫(yī)院

通訊作者：吳金明

【摘要】 目的 探討幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的外科治療方法。方法 對2000年1月～2010年12月采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、顳肌貼敷術(shù)救治幕上大面積腦梗死伴小腦幕切跡疝的12例病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 按格拉斯哥預(yù)后評分（GCS）進(jìn)行療效評價，恢復(fù)良好5例（41.6%），中殘3例（25%），重殘3例（25%），死亡1例（8.4%）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、顳肌貼敷術(shù)是治療幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 大面積腦梗死； 小腦幕切跡疝； 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓； 顳肌帖敷術(shù)

幕上大面積腦梗死并腦疝通常是指大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞所引起的小腦幕切跡疝，一旦腦疝，單純內(nèi)科保守治療難以奏效，必須實(shí)施有效的外科治療方法，方能挽救生命。自2000年1月～2010年12月，筆者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并腦組織表面顳肌貼敷術(shù)，救治幕上大面積腦梗死并小腦幕切跡疝患者12例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男7例，女5例。年齡45～76歲，平均58歲。手術(shù)前GCS 5分7例，GCS 6分5例。所有病例均行顱腦CT或MRI檢查。12例患者均經(jīng)內(nèi)科保守治療，但由于腦梗死面積大，繼發(fā)腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)高壓得不到有效控制，病情進(jìn)行性惡化，均已出現(xiàn)梗死側(cè)瞳孔散大，發(fā)生小腦幕切跡疝。腦梗死發(fā)病距小腦幕切跡疝發(fā)生間隔時間36～96 h，平均54 h，小腦幕切跡疝發(fā)生后，即積極手術(shù)治療，均在全麻下行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、顳肌貼敷術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，仰臥側(cè)頭位，患側(cè)在上。參照江基堯^［1］介紹標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，手術(shù)開始于患側(cè)顴弓上、耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，然后沿距矢狀縫約2 cm向前至前額部發(fā)際內(nèi)。切開頭皮時，盡量保存顳淺動脈主干的完整，并盡量減少對顳肌的電灼，為術(shù)后充分形成顱內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)創(chuàng)造條件。骨瓣要足夠大，一般情況下，頂部距矢狀縫約3 cm顳部平顴弓，咬除并磨平蝶骨嵴。去除骨瓣大小約12 cm×12 cm。在保證腦膜中動脈完整的前提下，充分剪開硬腦膜。發(fā)現(xiàn)腦組織蒼白，腦搏動較差。溫生理鹽水反復(fù)沖洗，以減少血性成分對腦血管的刺激。廣泛分離松解腦血管周圍的蛛網(wǎng)膜，將顳肌瓣平鋪在缺血腦組織表面，周邊與硬腦膜固定，擴(kuò)大修補(bǔ)縫合硬腦膜，放置引流管，分層縫合。

2 結(jié)果

按格拉斯哥預(yù)后評分（GCS）進(jìn)行療效評價，恢復(fù)良好5例（41.6%），中殘3例（25%），重殘3例（25%），死亡1例（8.4%）。

3 討論

幕上大面積腦梗死一般是指病灶波及兩個以上腦葉或占據(jù)一側(cè)大腦半球1/2～2/3以上范圍的腦梗死，多由大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞引起。幕上大面積腦梗死發(fā)生以后，腦組織缺血缺氧，首先引起細(xì)胞毒性腦水腫，繼之出現(xiàn)血管源性腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，病情得不到有效控制，進(jìn)一步發(fā)展即形成小腦幕切跡疝。一旦腦疝形成，單純內(nèi)科保守治療難以奏效，腦干功能衰竭，難以渡過腦水腫高峰期。即使僥幸存活，生存質(zhì)量極差。據(jù)文獻(xiàn)報道，大面積腦梗死合并腦疝發(fā)生率為15%～20%，死亡率高達(dá)80%以上，幸存者多遺留有嚴(yán)重殘疾。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈梗死所致的大面積腦梗死，傳統(tǒng)的抗凝和溶栓治療不但不適宜，更易導(dǎo)致梗死后出血，由于梗死區(qū)域的血管痙攣及血管屏障的破壞，病灶區(qū)域的血流可能進(jìn)一步的減少，形成腦內(nèi)“盜血”現(xiàn)象，加重腦水腫的發(fā)生和發(fā)展^［2］。大骨瓣減壓能迅速緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，增加腦灌注，避免鄰近區(qū)域側(cè)枝循環(huán)血管受壓，阻止缺血半暗帶進(jìn)一步缺血而發(fā)展成為新的腦梗死，防止更嚴(yán)重的腦水腫和更大范圍的腦壞死。手術(shù)中常常可以發(fā)現(xiàn)，開顱減壓后，部分缺血腦組織由蒼白色略轉(zhuǎn)紅潤，腦搏動逐漸恢復(fù)。這是單純藥物治療所難以達(dá)到的。

開顱減壓時，骨瓣去除要足夠大，研究證實(shí)，骨瓣直徑從6 cm增加到12 cm可使減壓容積從9 ml增至86 ml。故建議骨窗直徑大于10～12 cm，以達(dá)到充分減壓，減少腦組織嵌頓和繼發(fā)性腦水腦梗死發(fā)生的目的。

標(biāo)準(zhǔn)大骨開顱術(shù)是由美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科主席Becker教授首先應(yīng)用并報道，國內(nèi)江基堯教授最先作了介紹。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱客觀上增加了顱腔容積及大腦向側(cè)方擴(kuò)張的能力，可以有效地緩解顱內(nèi)高壓，及早解除小腦幕切跡疝對腦干的壓迫，最大限度地保護(hù)腦干功能，并為腦水腫提供向外擴(kuò)展的空間。咬除蝶骨嵴可使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流，防止顱內(nèi)高壓時蝶骨嵴對側(cè)裂血管的卡壓而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，并為血管再造提供了可能。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)手術(shù)后，顳肌、硬腦膜常與腦皮層發(fā)生粘連，并有小血管溝通。鑒于此，人們提出各種腦、硬腦膜及肌肉粘連血管成形術(shù)，以增加腦皮層的側(cè)枝循環(huán)，改善腦組織的血液供應(yīng)。筆者在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓后，充分剪開硬腦膜，切除部分蛛網(wǎng)膜，將顳肌貼敷在缺血腦組織上，目的在于用最簡單的方法，使其建立顱內(nèi)與顱外血管交通，以利于恢復(fù)期神經(jīng)功能的不斷改善。

關(guān)于大面積腦梗死的手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證的選擇，國內(nèi)外看法不盡一致。Reike認(rèn)為，當(dāng)瞳孔已散大固定后不宜手術(shù)，腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差。Koadziolka認(rèn)為在出現(xiàn)第一個腦干體征，即一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失時，宜盡快進(jìn)行開顱減壓術(shù)。而Delashaw則認(rèn)為若神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征即可手術(shù)。目前，比較公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證是：（1）患者經(jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期；（2）CT顯示大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)側(cè)移≥5 mm，基底池受壓；（3）顱內(nèi)壓（ICP）≥4 kPa（30 mm Hg）；（4）年齡≤70歲；（5）排除嚴(yán)重器官疾病^［3］。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、顳肌貼敷術(shù)是大面積腦梗死并腦疝治療過程中極為重要的一個環(huán)節(jié)，其目的是保存生命，阻止梗死灶擴(kuò)大，防止出現(xiàn)其他系統(tǒng)并發(fā)癥，有利于康復(fù)^［4］。但不是治療措施的全部。只有做好圍手術(shù)期的處理，積極治療原發(fā)病，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，及早進(jìn)行合理的康復(fù)鍛煉，重視綜合治療，才能取得良好的療效。加強(qiáng)高危人群的監(jiān)控與治療，將有助于減少大面積腦梗死的發(fā)作。

參考文獻(xiàn)

［1］ 江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù).中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）:58.

［2］ Koh MS，Goh KY，Tung MY，et al.Is decompressive craniectomy for acute cerebral infarction of any benefit.Surg Neurol，2000，53（3）:225-230.

［3］ 劉正言，周良輔.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的現(xiàn)狀與進(jìn)展.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26（1）:190.

［4］ 史玉泉，呂傳真，周良輔.神經(jīng)病學(xué)新理論與新技術(shù).上海：上海科技教育出版社，1988:250-250.

（收稿日期：2011-05-16）

（本文編輯：郎威）