化膿性闌尾炎并發門靜脈炎一例分析

作者單位：053000 河北省衡水市第五人民醫院

通訊作者：馮文英

【關鍵詞】 化膿性闌尾炎； 門靜脈炎

1 病例介紹

患者男性，32歲，因轉移性右下腹痛14 h急診入院，為臍周痛6 h轉移至右下腹麥氏點持續性疼痛，伴惡心嘔吐，1 h前突發寒戰高熱，體溫達39 ℃，輸液退熱治療后體溫降至37.3 ℃，隨即又升高伴畏寒。入院查體:T 37.3 ℃， P 100次/min，R 20次/min，BP 120/70 mm Hg。全身皮膚及鞏膜無黃染，右下腹壓痛反跳痛，輕度肌緊張，余（-）。輔助檢查：胸片：心肺膈未見異常；心電圖正常；血常規：白細胞17.63×10⁹/L，中性粒細胞98.6%；尿常規未見異常；凝血時間正常；乙肝六項：表面抗體（﹢），余（-）。入院后2 h入手術室行闌尾切除術，術中見闌尾長約6 cm，明顯水腫，末端直徑1 cm，腔內化膿，張力較高，未穿孔，順利切除闌尾，安返病房。術后9 h體溫達38.5 ℃；術后第1天陣發性寒戰高熱，體溫達39.8 ℃，改用三代頭孢抗生素、抗厭氧菌藥物及退熱治療；術后第2天體溫最高達38.5 ℃，無寒戰，雙側鞏膜出現黃染，右上腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，Murphy征（-），肝區無叩擊痛。肝功能（括號內為正常值）：谷草轉氨酶92 U/L（0～40 U/L），谷丙轉氨酶102 U/L（0～42 U/L），堿性磷酸酶224 U/L（45～135 U/L），總膽紅素128.4 μmol/L（1.7～22.5 μmol/L），直接膽紅素97.6 μmol/L（0～7 μmol/L），間接膽紅素30.8 μmol/L（1.7～16.8 μmol/L），γ谷氨酰轉肽酶585 U/L（1.2～2.5 U/L），A/G 1.68（1.2～2.5）；尿常規：尿膽原 ++，膽紅素 ++，余（-）。肝膽B超未見異常——肝臟形態正常，肝內、外膽管不擴張，肝靜脈、門靜脈（直徑1.24 cm）通暢，管壁回聲略增強，內膜面粗糙；膽囊壁光滑，內回聲均勻。診斷為化膿性闌尾炎并發門靜脈炎，加用保肝、抗凝治療，自術后第3天體溫降至正常。術后第5天鞏膜黃染減輕，復查肝功能：谷草轉氨酶56 U/L，谷丙轉氨酶85 U/L，堿性磷酸酶182 U/L，總膽紅素31.2 μmol/L，直接膽紅素18.4 μmol/L，間接膽紅素12.8 μmol/L，γ谷氨酰轉肽酶475 U/L。術后第8天鞏膜黃染消失，肝功能谷草轉氨酶47 U/L，谷丙轉氨酶59 U/L，堿性磷酸酶142 U/L，總膽紅素27.8 μmol/L，直接膽紅素12.7 μmol/L，間接膽紅素15.1 μmol/L，γ谷氨酰轉肽酶365 U/L；血、尿常規正常。術后病理：急性化膿性闌尾炎。術后切口愈合良好，患者出院，未予隨訪。

2 討論

門靜脈炎是腹腔感染的嚴重并發癥之一，通常繼發于其屬支流域內或其鄰近結構的感染。由于門靜脈主干無瓣膜，當腹腔臟器發生感染時可引起門靜脈炎，其中以闌尾穿孔或膿腫最多，其次為肝膽化膿性疾病、胃腸道癌腫、前列腺膿腫、盆腔感染、肛管及痔手術后感染等^［1］。闌尾炎引起的門靜脈炎其機理是因為闌尾靜脈的特殊解剖所致。闌尾靜脈回流入腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合后，回流入門靜脈。當闌尾炎癥嚴重，特別是壞疽及穿孔性闌尾炎的病例^［2］，闌尾膿栓脫落隨血液進入門靜脈，引起門靜脈炎。本病雖然發病率低，但致死率高^［3］。

本病的早期診斷至關重要，闌尾炎并發門靜脈炎的診斷要點有：（1）原發病急性闌炎的表現：轉移性右下腹疼痛，右下腹麥氏點壓痛和反跳痛，白細胞計數升高等；（2）在急性闌尾炎發作之后出現寒戰，高熱，黃疸和肝腫大，肝區疼痛、叩痛等，嚴重時出現脾腫大和腹水；（3）查肝功能，如轉氨酶增高，并通過 B超檢查，排除肝膿腫、肝腫瘤、膽囊炎、膽石癥化膿性梗阻性膽管炎和膈下膿腫等疾病；（4）現代影像學技術有助于早期診斷，腹部增強CT不僅能發現腹腔感染性病灶，而且還能顯示有無門靜脈血栓形成及肝膿腫。多普勒超聲還能顯示門靜脈血流情況^［4］，表現為門靜脈系統管壁回聲增強、增厚，門靜脈內徑增寬，內膜面粗糙，腔內可見不規則強回聲光團、光斑及霧狀、絮狀強回聲，可附著于一側或兩側管壁，血流減少或中斷。本病例患者術前即出現寒戰高熱；有闌尾化膿，腔內張力較高及手術操作難免擠壓闌尾等因素；去除原發病灶后仍有寒戰、高熱等表現，且出現黃疸、肝功能異常、門靜脈內膜面粗糙，故考慮為門靜脈炎。

本病治療成功的關鍵是早期綜合治療，否則可能致門靜脈栓塞甚至累及到腸系膜靜脈和脾靜脈，導致腸壁缺血性梗塞、肝膿腫、脾膿腫、敗血癥，甚至死亡。其治療原則：（1）首先積極有效地處理原發病灶，急診行闌尾切除術^［5］；（2）術前術后及早抗感染治療，選用針對革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素，可聯合應用抗厭氧菌藥物；（3）在抗生素應用前提下可適當應用糖皮質激素；（4）可加強支持治療和保肝治療。抗凝劑的應用仍有爭議，筆者認為在患者無明顯出血性疾病的情況下，應用抗凝劑可以預防門靜脈血栓形成，但需注意復查凝血功能。

總之，對于急性闌尾炎尤其化膿性闌尾炎患者，手術前后都應該密切觀察病情轉歸情況，如有手術前后寒戰高熱者或體溫下降后再次升高者，則應注意有無黃疸出現，有無門靜脈炎和肝膿腫發生的可能，及時行血、尿常規、肝功能、B超、CT等檢查，以明確診斷并及時處理，以免錯過最佳治療時機。

參考文獻

［1］ 葉維法，鐘振義.臨床肝膽病學.天津：天津科學技術出版社，1985：971-972.

［2］ 張祖茍，武正炎.腹部手術并發癥及其處理.南京：江蘇科學技出版社，1982：241.

［3］ 秦儉，鄧漾，陳勝，等.急性闌尾炎并發門靜脈炎一例報告.外科理論與實踐，2005（02）：200.

［4］ Farin P，PaajanenH，Miettinen P.Intraoperative US diagnosis of pylephbitis （portal vein thrombosis） as a complication of appendicitis:a case report.Abdom Imaging，1997，22（4）:401-403.

［5］ 廖文張.急性闌尾炎引起門靜脈炎一例.醫學臨床研究，2008， 25（2）：382-383.

（收稿日期：2011-05-04）

（本文編輯：陳丹云）