關(guān)節(jié)鏡下“二步法”定位六股異體肌腱重建前交叉韌帶

作者單位：834000 新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院

通訊作者：李建明

【摘要】 目的 觀察前交叉韌帶（ACL）損傷后應(yīng)用同種異體肌腱重建ACL后的臨床療效。方法 對(duì)2007年3月～2010年7月89例采用同種六股異體肌腱，術(shù)中應(yīng)用“二步法”定位重建前交叉韌帶的病例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 平均隨訪1.3年，所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無撞擊綜合征發(fā)生，查體前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陰性。按Lysholm評(píng)分，術(shù)前為（54.3±7.2）分，術(shù)后為（90.2±3.5）分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下“二步法”定位，六股異體肌腱重建前交叉韌帶的方法定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易松動(dòng)，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 同種異體肌腱； 前交叉韌帶； 移植

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建已經(jīng)成為治療前交叉韌帶損傷的標(biāo)準(zhǔn)模式，但移植物、移植物定位點(diǎn)的選擇一直爭(zhēng)論不休。同種異體腘繩肌腱材料對(duì)患者損傷小，不受取材限制，已經(jīng)被越來越多的醫(yī)生接受。2007年3月～2010年7月本院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下二步法定位股骨端隧道，六股異體腘繩肌腱重建前交叉韌帶47例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89 例，男62 例，27 例，年齡17～49歲，平均34.4歲，受傷時(shí)間2 d～3年，平均22 d，運(yùn)動(dòng)損傷 53 例，車禍17例，其他19例。合并半月板損傷33 例，術(shù)前所有患者均經(jīng)MR確診，術(shù)前Lysholm評(píng)分（54.3±7.2）分。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，足部蹬踏于一圓柱形阻擋物，膝關(guān)節(jié)90°直立。手術(shù)采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉生效后再次檢查前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)進(jìn)一步確認(rèn)前交叉韌帶損傷。于髕前下內(nèi)外側(cè)各做0.6 cm切口，依次探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)各結(jié)構(gòu)。明確前交叉韌帶損傷后，助手挑選3根同種異體腘繩肌腱，編織縫合為一直徑8～10 mm的異體韌帶備用。如合并半月板損傷，依據(jù)損傷情況行縫合或成形術(shù)。修整損傷之關(guān)節(jié)軟骨使平整。先定位股骨端止點(diǎn)，于屈膝90°位，前內(nèi)側(cè)切口置入股骨端導(dǎo)向器，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下，10點(diǎn)半（右）或1點(diǎn)半（左）方向，于股骨外髁骨皮質(zhì)鉆一印跡，保持導(dǎo)針尖于印跡內(nèi)，逐步屈曲膝關(guān)節(jié)至極度屈膝位，同時(shí)調(diào)整導(dǎo)針方向指向股骨髁干骺端的前外側(cè)，將導(dǎo)針鉆入股骨髁內(nèi)，依次以空心鉆鉆股骨隧道，深度30 mm，直徑與移植物同。脛骨端以脛骨定位器引導(dǎo)，定位于原前交叉韌帶殘跡中心之稍后2 mm處，自脛骨嵴內(nèi)側(cè)1.5 cm向關(guān)節(jié)內(nèi)55°方向鉆入導(dǎo)針，擴(kuò)隧道至相應(yīng)直徑。將編織好的異體韌帶由脛骨隧道拉入關(guān)節(jié)，進(jìn)入股骨隧道。股骨端以可吸收股骨內(nèi)交叉釘（強(qiáng)生公司生產(chǎn)）固定，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)韌帶無撞擊，保持韌帶合適張力，以可吸收擠壓螺釘擰入脛骨端隧道。沖洗關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流，縫合切口。伸直位支具固定患肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流24～48 h，預(yù)防性使用抗生素1～3 d，麻醉過后開始股四頭肌收縮鍛煉及直腿抬高鍛煉。1周后開始膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，4周后達(dá)到90°，6周內(nèi)達(dá)到120°，8周時(shí)至正常活動(dòng)范圍。術(shù)后6周開始逐步負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月去除支具，恢復(fù)日常活動(dòng)，術(shù)后1年內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)。

2 結(jié)果

所有患者傷口均一期愈合，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、神經(jīng)及血管損傷并發(fā)癥。1例患者術(shù)后極度恐懼疼痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，于術(shù)后5周時(shí)麻醉下行手法松解，加強(qiáng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常。隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均1.3年，所有患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無撞擊綜合征發(fā)生，查體前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均陰性，Lysholm評(píng)分 （90.2±3.5）分，較術(shù)前明顯改善。

3 討論

腘繩肌腱重建前交叉韌帶的方法多種多樣。自體腘繩肌腱沒有排斥反應(yīng)，創(chuàng)傷反應(yīng)較骨-髕腱-骨明顯減少，使用范圍較多。但國(guó)人的腘繩肌腱多較細(xì)，四股肌腱通常編織后直徑僅7～8 mm，有時(shí)甚至不足7mm，使醫(yī)生進(jìn)退兩難。丁晶等^［1］于2010年觀察了自體腘繩肌腱與同種異體移植物關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶（ACL）的療效與差異，研究表明，自體腱與異體腱重建ACL后，物理檢查及功能評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王佳時(shí)等^［2］于2010年也比較了自體與異體腘繩肌腱重建前交叉韌帶（ACL）的療效，認(rèn)為異體材料避免了由于取腱而帶來的內(nèi)旋乏力。另外，采用自體肌腱手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，容易損傷隱神經(jīng)。更重要的是，采用異體組織可以避免取材不足引起的尷尬，6股肌腱直徑可以達(dá)到8～10 mm，由于直徑的增粗，強(qiáng)度明顯加大，避免了術(shù)后的松動(dòng)。趙金忠等^［3］比較了關(guān)節(jié)鏡下四股和八股腘繩肌腱重建前交叉韌帶，得出結(jié)論是八股腘繩肌腱較采用四股腘繩肌腱雙束重建前十字韌帶能夠明顯提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。臨床上也有采用兩根自體腱加一根異體腱編織，即混合肌腱重建前交叉韌帶，但該方法同樣可能發(fā)生取腱處的感覺異常、內(nèi)旋力不足等并發(fā)癥。

脛骨端定位目前一般都以原前交叉韌帶殘跡為參照，但股骨端隧道的定位方法多種多樣。通常采取的有經(jīng)脛骨隧道定位和極度屈膝位經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口定位。經(jīng)脛骨隧道定位股骨端時(shí)，由于方向受到脛骨隧道的影響，往往無法調(diào)整方向，極易造成股骨髁后方骨皮質(zhì)穿破。而極度屈膝位，經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口定位則由于極度屈膝時(shí)視野不清楚，操作存在較大困難。綜合以上兩種方法，筆者總結(jié)出了“二步法”定位，即第一步，屈膝90°，前內(nèi)側(cè)切口置入股骨端導(dǎo)向器，于10點(diǎn)半（右）或1點(diǎn)半（左）方向，以導(dǎo)針鉆一印跡，保持導(dǎo)針尖于該印跡；第二步，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，逐步屈曲膝關(guān)節(jié)至極度屈膝位，調(diào)整導(dǎo)針方向，向股骨干骺端之前外側(cè)鉆出。以該導(dǎo)針為中心鉆取股骨隧道。該方法視野清楚、操作簡(jiǎn)單，可以確保隧道的位置及方向，是一種理想的定位方法。筆者采用該方法定位，一般股骨隧道后壁均為2 mm左右，定位非常準(zhǔn)確，無一例出現(xiàn)髁間窩撞擊。

總之，采用關(guān)節(jié)鏡下二步法定位，六股異體肌腱重建前交叉韌帶的方法定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易松動(dòng)，取得滿意療效。

參考文獻(xiàn)

［1］ 丁晶，陳益果，楊軍，等.自體腘繩肌腱與同種異體脛前肌腱重建前交叉韌帶的對(duì)照研究.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（9）:960-962.

［2］ 王佳時(shí)，白倫浩，王勇，等.自體與異體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶對(duì)比研究.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（4）:422-425.

［3］ 趙金忠，何耀華，王建華，等.關(guān)節(jié)鏡下采用四股和八股腘繩肌腱雙束重建前十字韌帶的比較研究.中華骨科雜志，2006，26（6）:381-385.

（收稿日期：2011-05-03）

（本文編輯：陳丹云）