25例高齡左半結腸癌急性梗阻一期吻合治療體會

作者單位：730050 蘭州市第一人民醫院（徐凱東）；甘肅省西北民族大學醫學院（周云松）

通訊作者：徐凱東

【摘要】 目的 探討高齡左半結腸癌合并急性腸梗阻的外科治療方法。方法 選取住院治療的左半結腸癌合并急性腸梗阻的高齡患者25例，行急診手術治療。通過積極的術前準備，預防性抗生素應用，并行術中結腸灌洗，改進腸道吻合技術，術后定期擴肛并留置肛管減壓等措施綜合處理，一期切除吻合23例。結果 一期切除吻合23例中，發生1例吻合口漏，經保守治療痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，經換藥處理痊愈；隨訪時間1～5年，術后存活1年19例，3年14例，5年9例。結論 老年人左半結腸癌合并急性腸梗阻的患者，行一期切除吻合可收到較好的效果。術前認真細致準備，術中、術后加強監護和治療，重視圍手術期合并癥的處理，是降低術后近期死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 左半結腸癌； 腸梗阻； 高齡； 一期吻合

結腸癌是老年人常見的惡性腫瘤，也是引發老年人腸梗阻最常見的原因之一，部分患者是以腸梗阻為首發癥狀而入院。由于左半結腸的解剖生理特異性，左半結腸癌急性腸梗阻采取一期切除吻合還是分期手術，現仍爭論不休。近年來，隨著外科手術技巧的進步，術中有效的腸減壓灌洗，有效抗生素的應用及術后營養支持的改善，一期切除吻合的安全性不斷提高。筆者所在醫院2000～2010年收治左半結腸癌并急性腸梗阻且急診行左半結腸一期切除吻合術共25例，現對其進行分析與總結，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組男15例，女10例，年齡70～86歲，平均75.5歲，70～75歲18例，76～80歲5例，>80歲以上2例。有合并疾病者20例，占80%，其中高血壓16例，冠心病4例，糖尿病6例，慢性支氣管炎、肺氣腫6例。并發肝轉移4例，多發轉移3例，并發腸穿孔1例，貧血、低蛋白血癥10例，同時有兩種以上疾病7例。腫瘤位于降結腸者2例，橫結腸者6例，脾區5例，乙狀結腸者12例。

1.2 方法 本組全部行手術治療，入院后即予胃腸減壓、糾正水電解質失衡、營養支持、抗感染、糾正低蛋白血癥及貧血等治療，同時明確病變部位，積極治療合并疾病。預防性抗生素應用，并行術中結腸灌洗，改進腸道吻合技術，術后定期擴肛并留置肛管減壓等措施綜合處理。其中腫瘤根治切除一期吻合者17例，6例行姑息切除一期吻合，2例因腫瘤廣泛轉移行單純造口4例。

2 結果

一期切除吻合23例中，發生1例吻合口漏，經保守治療痊愈；1例死于多器官功能衰竭；1例切口感染，經換藥處理痊愈。隨訪時間1～5年。術后存活1年19例，3年14例，5年9例。死亡一例為嚴重的慢支、高血壓、腎功能不全患者，最后死于肺部感染導致的多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 關于診斷問題 老年大腸癌起病隱匿，進展緩慢，急性腸梗阻是常見的一種并發癥。梗阻呈漸進性發展，易忽視，不易早期發現，往往到了晚期才就診。就診時間的早晚常影響手術時機及術式的選擇^［1］。仔細詢問病史，認真體檢，必要的輔助檢查是正確診斷的關鍵。

3.2 圍手術期的處理 老年患者常合并不同程度的心血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病及營養不良，因此正確的圍手術期處理對患者的預后具有重要意義。（1）糾正水電解質和酸堿平衡，若發生嚴重的低鈉、低氯，可用3%氯化鈉注射液100～300 ml靜滴；低鉀嚴重，應用微泵持續將鉀泵入，此法糾正電解質紊亂較快。糾正嚴重的貧血、低蛋白血癥，盡量使白蛋白>30 g/ml，血紅蛋白>100 g/ml。（2）禁食和胃腸減壓，以緩解梗阻和減輕腸道水腫，有利于吻合。（3）給予腸外營養，提高患者的營養狀況，利于吻合口及切口的愈合。（4）加強抗感染治療，特別是梗阻明顯者以及并發慢支、肺氣腫者。（5）治療其他疾病。短期內控制高血壓，使血壓<180/100 mm Hg；冠心病者術前給予擴張冠狀動脈血管藥，改善心血管狀況，在嚴密的心電監護和充分的治療下進行手術；合并糖尿病的患者通過微量泵胰島素控制血糖。

3.3 手術方式的選擇 左半結腸有其獨特的解剖與生理特點：左半結腸壁薄，肌層蠕動能力弱，易積氣，腸腔較右半結腸窄；腸壁血供求源腸系膜下動脈，血運較差；腸腔糞便呈糊稠狀或半固體狀，含菌量高。左半結腸一旦發生急性梗阻是閉袢性梗阻，腸壁顯著擴張，血運更差。且術前因梗阻難以充分的腸道準備，故傳統觀念認為左半結腸癌并腸梗阻一期吻合，易發生吻合口滲漏及感染，發生率約為5%～22%，一旦發生吻合口瘺，病死率高。但分期手術患者住院時間長，經濟負擔重，要經受兩次手術，患者痛苦大，多次麻醉和手術引起患者過度應激、免疫功能受抑，可促進癌腫轉移；一部分患者在等待二期手術的過程中，因癌腫擴散而喪失手術切除的最佳時機，且大腸癌一期切除與分期手術的五年生存率有明顯差異，文獻報道為43.3%～48%和18%～18.75%^［2］。近年來，由于抗生素、無菌術、營養支持、手術技巧、手術器械，吻合口愈合的認識等多因素的進步，越來越多的臨床實踐證實，行左半結腸癌一期切除吻合術是安全的、可行的。但術中要注意：（1）術中腸腔減壓要充分：對于結腸腸腔內有形積糞多、腸腔減壓不徹底或困難者，需行腸腔灌洗。（2）手術操作技巧至關重要：做到吻合口要無張力，血運良好，吻合口以端端吻合為主，兩斷端口徑相差小于兩倍，若相差大于兩倍則行端側吻合，遵循吻合口“上要空、下要通、口要正”的原則。（3）腹腔引流管應放置于吻合口附近，放置時間應超過危險期，即術后10～14 d拔除；本組吻合口瘺發生率為4%，經保守治療痊愈，充分體現了現代外科綜合治療技術進步的優勢。（4）正確掌握一期手術切除吻合的適應證。由于患者全身狀況及對手術的耐受性不同，因此需綜合判斷，客觀選擇術式，絕不能一味追求一期手術切除吻合。一期手術切除吻合指征為：一般狀況良好，各重要器官功能無明顯障礙；無嚴重腹腔感染及感染性休克；梗阻時間不長，梗阻近端腸管擴張及水腫不很嚴重；術中經結腸減壓或灌洗后近端結腸內容物已基本排空；估計吻合口符合上空、下通、口正的條件。而對全身狀態差、合并重要臟器功能不全、感染中毒嚴重、腸管條件不好、腸道清潔不滿意及對吻合口愈合有疑慮者，宜行腫瘤一期切除、Hartmann結腸造瘺，Ⅱ期閉瘺術為佳。

3.4 并發癥處理 本組實施一期切除吻合術治療左半結腸癌占4%。其中僅有1例出現吻合口瘺，經雙腔負壓沖洗引流，超聲引導下腹腔積液穿刺于術后49 d自行閉合。可見，與分期手術人為行近端結腸造瘺、再行結腸閉瘺術相比，一期切除吻合口瘺在治療上并不復雜、費時，更何況吻合口瘺發生率亦較低。老年人手術耐受力差，手術風險增加，因此，術前重點應對合并疾病作出風險性評估和治療，糾正異常生理指標，改善主要臟器功能，使生命器官在圍手術期保持較佳功能，從而降低手術風險，提高手術耐受及手術切除率。

總之，隨著手術及麻醉技術的提高，年齡已不是手術治療絕對的禁忌證，盡管結腸癌合并急性結腸梗阻的患者大多年紀較大，具有一般情況差、晚期者多、本身合并疾病多等特點，但根據報道和筆者的經驗，只要充分準備，治療方案合理，加強圍手術期的管理，是可以耐受結腸癌的常規手術^［3，4］。左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合，雖可能出現一些并發癥，但只要認真對待，正確掌握手術指征，有效防治吻合口瘺等并發癥，此術式仍是安全、可行的，是治療左半結腸癌并發急性腸梗阻的理想術式。本術式的意義在于可明顯提高腫瘤切除率，提高遠期生存率，減少結腸瘺帶來的痛苦，顯著改善患者的生活質量。

參考文獻

［1］ 田全忠.60例老年大腸癌合并腸梗阻外科診治分析.實用醫技雜志，2007，14（8）:1024.

［2］ 劉承訓.急性腸梗阻手術方法的爭議.普外臨床，1989，4（4）：149.

［3］ 汪建平.大腸癌伴急性腸梗阻的處理.中國實用外科雜志，2000，20（8）：459-460.

［4］ 劉風軍.結直腸癌性梗阻的外科治療：附108例報告.中國普通外科雜志，2004，13（4）：241-243.

（收稿日期：2011-05-11）

（本文編輯：郎威）