100例高血壓腦出血的外科治療

作者單位：272000 山東省濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院

通訊作者：申海鳴

【摘要】 目的 提高高血壓腦出血的外科手術(shù)療效。方法 回顧性分析100例高血壓腦出血患者的臨床資料，不同的患者采用不同的手術(shù)治療方案。結(jié)果 根據(jù)患者不同情況，采用不同的外科手術(shù)方法治療100例患者，最終的療效滿意。結(jié)論 早期合理選擇手術(shù)方案，積極預(yù)防并發(fā)癥，注意術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯提高患者的生存率，并改善患者的日后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 外科治療； 高血壓腦出血

高血壓腦出血是臨床常見的外科急癥，病死率居腦出血性疾病的首位，常引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。并在短時(shí)間內(nèi)可形成占位效應(yīng)的血腫，是致殘、致死的主要原因，手術(shù)清除血腫是治療高血壓性腦出血的根本^［1］。筆者對2009年6月～2011年1月收集的100例高血壓腦出血患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年1月筆者所在醫(yī)院收治的100例高血壓性腦出血患者，其中男56例，占56%，女44例，占44%。年齡45～79歲，平均62歲。出血量30～100 ml，出血部位：基底節(jié)44例，丘腦26例，小腦17例，腦室13例，GCS評(píng)分15～13分12例，12～9分48例，8～6分28例，5～3分12例，所有患者均征得家屬同意后進(jìn)行外科治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 有高血壓病史，高血壓的三期病理變化，起病急，生命體征平穩(wěn)，并伴有不同程度的意識(shí)障礙和神經(jīng)功能障礙和顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，發(fā)病后癥狀體征進(jìn)行性的加重。

1.3 方法 （1）小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)65例，術(shù)后注意止血；（2）骨瓣開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)25例。常規(guī)骨瓣開顱，操作基本同小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)；（3）單純側(cè)腦室穿刺引流術(shù)10例，引流管放置血腫中央抽取，殘留部分用尿激酶溶解引流。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 100例患者中，小骨窗開顱血腫清除65例，治愈55例，死亡8例，病死率12%；骨瓣開顱血腫清除術(shù)25例，治愈23例，死亡2例，病死率8%；單純側(cè)腦室穿刺引流術(shù)10例，治愈9例，死亡1例，病死率為10%。

2.2 按日常生活能力（ADL）對存活患者進(jìn)行分級(jí)。其中Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)6例，Ⅴ級(jí)2例，11例死于并發(fā)癥。

3 術(shù)后事項(xiàng)

3.1 術(shù)后常規(guī)檢測血壓 控制血壓、顱內(nèi)壓及腦灌注壓，監(jiān)測術(shù)后平均脈壓低于110 mm Hg，并于術(shù)后連續(xù)常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)查看病情變化，以便于采取緊急措施。對腦部實(shí)施監(jiān)護(hù)，保護(hù)腦細(xì)胞，保護(hù)腦部功能。

3.2 預(yù)防并發(fā)癥 預(yù)防高血糖、中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)紊亂、急性腎功能不全、肺部感染等并發(fā)癥，注重術(shù)后監(jiān)護(hù)，積極防止和應(yīng)對并發(fā)癥。其中最主要的為控制好血壓和血糖，這是治療成功的保證。

3.3 康復(fù)治療 高壓氧治療可以有效減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞，恢復(fù)患者的神志情況。對于神經(jīng)功能有康復(fù)希望的患者應(yīng)遵循早期、適度、適量等運(yùn)動(dòng)原則，積極引導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也可減輕患者并發(fā)癥，如壓瘡、骨質(zhì)疏松等。以盡早適應(yīng)角色變化，早日康復(fù)，進(jìn)入社會(huì)。患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用有效的降壓藥物，經(jīng)常檢測血壓情況，將血壓控制于理想的水平。保持良好的情緒狀態(tài)和生活習(xí)慣。

3.4 昏迷患者的處理 高血壓腦出血量越多，對腦組織的壓迫越大，患者意識(shí)障礙情況越嚴(yán)重，因此為防止患者的病情（昏迷）加重，早期清除血腫是必需的。另外為提高意識(shí)障礙患者的免疫力，應(yīng)盡早進(jìn)行鼻飼，保證蛋白、氨基酸等營養(yǎng)的攝入，提高患者的抵抗力。體溫高者，積極對癥處理，保護(hù)腦細(xì)胞。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的生命體征，積極處理。

3.5 防止腦疝 降低顱內(nèi)高壓，嚴(yán)防高血壓引起的腦疝，嚴(yán)密觀察病情，保護(hù)腦細(xì)胞，保護(hù)腦部組織。

4 討論

高血壓腦出血病情急、并發(fā)癥也較嚴(yán)重，治療的根本在于清除血腫，解除腦部壓迫，使腦部組織受壓組織及早恢復(fù)。所以手術(shù)應(yīng)選擇在出血6 h內(nèi)進(jìn)行或待病情穩(wěn)定之后進(jìn)行延期手術(shù)。外科手術(shù)治療的主要目的在于徹底清除血腫，解除機(jī)械壓迫，改善腦部循環(huán)，避免腦組織缺血、缺氧、壞死，以至不可逆的功能障礙 ^［2］。

根據(jù)不同部位以及出血量的多少采取不同的手術(shù)方式尤為重要。（1）開顱血腫清除術(shù)，可以在直視下徹底清除腦部血腫立即減壓。（2）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，是一種安全可靠的外科治療，適用于各種部位的腦部出血，更適用于不能耐受開顱手術(shù)的患者。（3）單純腦室外引流術(shù)，適用于原發(fā)性和繼發(fā)性出血患者，其作用在于引流清除積血，可加用尿激酶，加快清除積血^［3］。在采取手術(shù)治療時(shí)，根據(jù)不同情況，選擇不同的手術(shù)方式。

總之，外科手術(shù)治療腦出血具有效果好、療程短、致殘率及致死率低等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)遵循樹立整體觀念，個(gè)體化綜合治療，早期合理選擇手術(shù)方案^［4］，及早清除血腫，積極預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后早期康復(fù)治療的原則。總結(jié)不同患者的不同情況，結(jié)合外科手術(shù)治療方案，可以及早解除腦出血的占位性效應(yīng)，保護(hù)腦功能^［5］，同時(shí)也要注重術(shù)后患者的康復(fù)治療，應(yīng)及時(shí)有效地開展。

參考文獻(xiàn)

［1］ Endo H， Fujimura M， Niizuma K，et al.Efficacy of revascularization surgery for moyamoya syndrome associated with Graves' disease.Neurol Med Chir （Tokyo），2010，50（11）：977-983.

［2］ Nissen P， Frederiksen HJ， Secher NH.Intraoperative hemodynamic monitoring during liver transplantation: goals and devices.Minerva Gastroenterol Dietol，2010，56（3）:261-277.

［3］ 黃如訓(xùn).原發(fā)性腦出血的分型分期治療.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5（2）：65-68.

［4］ 劉續(xù)磊，張?zhí)N增.正常壓力性腦積水的外科治療.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，3：65-68.

［5］ Inamasu J， Kuramae T， Nakatsukasa M.Glioblastoma masquerading as a hypertensive putaminal hemorrhage: a diagnostic pitfall.Neurol Med Chir （Tokyo），2009，49（9）:427.

（收稿日期：2011-05-13）

（本文編輯：郎威）