全麻患者困難氣管插管的護理配合

作者單位：510080 中山大學附屬第一醫院

通訊作者：朱瓊芳

【摘要】 目的 探討全麻患者困難氣管插管的護理配合方式，積累總結經驗。方法 回顧性分析38例氣管插管困難患者插管的護理配合方法和操作程序。結果 本組37例患者均成功插入普通氣管導管，1例插入一次性喉罩。結論 麻醉護士做好困難氣道的評估及困難氣管插管的插管前常備器械的準備，密切觀察生命體征的變化，積極配合麻醉醫生進行插管，是困難氣管插管成功的關鍵。

【關鍵詞】 全身麻醉； 困難氣管插管； 護理

美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定義：氣道困難，是指在經過常規訓練的麻醉醫師的管理下患者發生面罩通氣和（或）困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，使麻醉前SpO₂>90%的患者無法維持SpO₂在90%以上；喉鏡暴露困難是指在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；困難氣管插管（difficult tracheal intubation）是指常規喉鏡下插管時間超過10 min或插管次數超過3次^［1，2］。困難氣管插管是臨床麻醉中常遇到的問題，如處理不當可造成患者咽喉損傷、喉痙攣、缺氧，甚至導致心跳驟停，是麻醉意外造成腦損傷和死亡的最常見原因，其死亡病例數約占麻醉死亡病例總數的30%^［3］。本文總結筆者所在醫院2009～2010年各類困難氣管插管的護理配合，為臨床護理提供借鑒。

1 一般資料

氣管插管困難患者38例，年齡1～65歲，男20例，女18例；體重11～125 kg；伴高血壓和心臟病者7例；術前預計氣管插管困難34例，術前未估計術中發生插管困難4例。氣管插管困難原因：口內腫瘤4例，喉腔腫瘤4例，胸椎后突畸形伴類風濕性關節炎致頸椎后仰受限4例，頸部腫瘤壓迫氣管7例，重度肥胖頸短6例，口腔畸形5例，頸部燒傷3例，先天性斜頸3例，其他外傷造成頸部畸形2例。

2 護理配合

2.1 全麻前心理護理 患者進入手術室易緊張和焦慮，全麻前評估患者的心理狀態，向患者及其家屬簡單介紹麻醉及插管過程，有針對性地疏導、安慰患者，進行充分的心理疏導，幫助患者及其家屬減輕或消除恐懼心理，使其精神放松，配合醫護人員的工作。

2.2 困難氣管插管的插管前物品準備

2.2.1 準備好各種急救藥品 如阿托品、新斯的明、氨茶堿、地塞米松、腎上腺素、止血藥等。

2.2.2 困難氣管插管的常備器械

2.2.2.1 吸氧及吸痰裝置、面罩、各種型號氣管導管及各種類型和型號的口咽通氣道和鼻咽通氣道。

2.2.2.2 普通喉鏡：是目前臨床最常用的，整個鏡片呈輕度彎曲。

2.2.2.3 可視喉鏡。

2.2.2.4 纖維支氣管鏡（FOB）是目前處理困難插管最理想的方法之一，最大優點是患者在保持自然頭位下完成插管，對口腔、咽喉黏膜組織損傷小。可吸痰給氧，安全性較高。

2.2.2.5 光棒（1ight wand）是一根前端帶光源、整體可彎曲塑型的引導管。其進入聲門的標志是在與環甲膜部位相對應的皮膚上可觀察到清晰的橢圓形透亮點。操作應在充分表面麻醉下進行。要注意室內最好保持黑暗，從頸部觀察到的光亮度要明顯，否則可能不在氣管內。

2.2.2.6 喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）放置LMA可不需肌松，不用喉鏡，對心血管的影響小，不會造成聲門、氣管內損傷，緊急狀態下應用有獨特優勢。美國麻醉醫師協會將其列為“無法通氣、無法插管”困難氣道的急救方法，而且使用插管型喉罩還可經喉罩完成氣管插管。

2.2.2.7 氣管切開包。

2.3 麻醉配合 （1）多功能監測儀嚴密監測呼吸、血壓、心率、心電圖及脈搏氧飽和度（SpO₂）。（2）困難氣管插管最安全可靠的方法是施行清醒插管，首先準備工作要充分，包括患者心理護理、協助醫生進行氣道表面麻醉、按醫囑予以抑制呼吸道分泌藥物及適量的鎮靜藥。（3）協助靜脈麻醉誘導：按醫囑予以異丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg、羅庫溴胺0.6～1.0 mg/kg靜脈推注。

2.4 插管的配合

2.4.1 術前已確認或懷疑有困難氣管插管，應充分準備，密切配合醫生慎重選擇插管方案，應避免使用同一種方法反復插管，會厭卷曲或過于寬大不能用鏡片挑起時，協助醫生用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時將喉鏡上提或輕微移動，可能會顯露出部分聲門。

2.4.2 盲探經鼻氣管內插管，滴入麻黃素收縮鼻腔，操作應輕柔，依據氣管導管內氣流聲的強弱來判斷導管尖端與聲門的位置和距離。對于喉頭顯露困難的插管患者，在用喉鏡明視會厭后，協助醫生將導管尖端置于會厭下，向上、向前盲探聲門插管，待氣流聲出現（完全肌松患者用輕壓胸廓法聽氣流聲），即可推送導管滑入聲門；如推送導管過程中遇到阻力，則向左輕轉導管，多可使導管順利滑入聲門。

2.4.3 麻醉快誘導后出現未預料到的困難插管時，應首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。（1）插入喉罩；（2）經環甲膜穿刺施行氣管內噴射通氣；（3）外科手術建立氣道（包括環甲膜切開、氣管切開）。

2.4.4 纖維支氣管鏡插管的配合。（1）根據患者年齡、身高，選擇合適氣管導管型號，待麻醉穩定后進行氣管插管。（2）根據患者的自身身體狀況，取平臥或稍側臥位，肩部墊高，使氣道拉直，以便纖維支氣管鏡順利通過。（3）使用開口器撐開口腔，注意在進行操作前，在患者一側磨牙間放置一個牙墊，以防患者咬壞纖維支氣管鏡。將適當型號的氣管套管套在纖維支氣管鏡鏡身外周上半部分，纖維支氣管鏡前端抹少許消毒液狀石蠟，以減輕插管時纖維支氣管鏡對呼吸道黏膜的摩擦。操作者手持帶有氣管套管的纖維支氣管鏡，經由口腔在纖維支氣管鏡直視下先將氣管鏡送過聲門下22～26 cm直插至氣管。插管前吸入純氧5 min。協助醫生操作，同時嚴密觀察P、BP、SpO₂及患者意識，如出現面色蒼白、發紺、呼吸急促、脈搏增快、SpO₂<80%，暫停操作，應用面罩加壓給氧，調節氧濃度100%，待SpO₂上升到98%以上再繼續進行操作。確定纖維支氣管在氣管插管所需要的位置后迅速沿纖維支氣管鏡送氣管插管至氣管，以盡量減少患者的缺氧時間，觀察無誤后將導管氣囊充氣，退出纖維支氣管鏡，固定氣管插管，連接麻醉機。觀察患者胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音是否對稱。

2 結果

本組37例患者均成功插入普通氣管導管，1例插入一次性喉罩。25例一次插管成功，11例經2～5次插管成功，1例插管6次成功；普通喉鏡插管成功4例，可視喉鏡插管成功11例，纖維支氣管鏡插管成功20例，盲探氣管插管成功3例；29例使用一種插管方法，6例使用兩種方法，2例使用三種以上方法插管成功。術前預計插管困難33例，實際插管困難5例；6例患者插管時間>10 min，多次操作；4例發生口咽部黏膜的損傷。

3 討論

氣管插管困難的發生率約1%～4%，其中96%以上的困難氣道可以通過術前檢查得以發現^［4］。術前插管困難的預測指標包括氣道病史、麻醉插管史及體格檢查（張口度<3 cm，寰枕關節伸展<30°，Mallampati分級Ⅲ～Ⅳ級和甲頦間距<6.5 cm等）。本資料中2例術前未估計到困難插管患者，插管時發現屬氣道困難，增加了麻醉風險。

在本研究中，3例患者因張口困難，口內腫瘤過大阻擋聲門，經用可視喉鏡暴露聲門插管成功。切忌草率地盲目強行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，增加繼續插管的困難，插管者應根據具體情況作相應調整處理后進行試插。反復插管可能會造成喉頭水腫出血，甚至導致面罩通氣困難。

盲探氣管插管法操作簡單，但盲目性大，成功率低，不少患者可因導管滑入食道而造成插管失敗，且由于需反復聽呼吸音進行探插，故2次以上操作病例數增多，操作時間也明顯延長。反復操作后還易造成上呼吸道損傷出血、咽喉不適等并發癥。

本研究中多數困難氣道經可視喉鏡一次插管成功。纖維支氣管鏡插管是國際上公認最有效的解決氣道困難的插管技術之一，運用先進的光纖技術，在直視下進行插管，可以精確定位，其準確性高、損傷小，對患者的刺激遠較直接喉鏡為小。但儀器光束易折損、插管成功率受操作者技術經驗的影響等，在會厭塌陷、過長過大和頸椎嚴重畸形及口咽部腫瘤患者中，可因鏡桿或導管入聲門受阻等原因導致插管失敗，應用者需積累一定的經驗^［5］，使用該技術插管時結合應用一些其他的插管技術，如：逆行引導、放置喉罩等，將更為有效^［6］。

綜上所述，對于氣管插管困難患者，麻醉護士時刻準備有齊全的通氣設備、垂手可得的各種急救藥品及困難氣管插管的常備器械，積極配合麻醉醫生才是避免插管意外發生、降低麻醉風險的保障。

參考文獻

［1］ 呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理.中國誤診學雜志，2007，10（1）：1948.

［2］ 陶蕓生，吳向南.困難氣管插管的麻醉處理.中國醫藥導報，2010，5（28）：145-146.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：928-931.

［4］ 康亞梅.綜合評估法用于困難插管的預測.臨床麻醉學雜志，2002，18（1）：43.

［5］ 姜虹，朱也森，張志愿.四種插管技術解決氣道困難的比較研究.中國口腔頜面外科雜志，2003，1（1）：25-28.

［6］ 安剛，薛富善.現代麻醉技術.北京：科學技術文獻出版社，1999:376-377.

（收稿日期：2011-05-09）

（本文編輯：郎威）