微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

作者單位：232001 安徽省淮南新康醫(yī)院

通訊作者：楊其蘭

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)穿刺術(shù)； 慢性硬膜下血腫； 圍手術(shù)期護(hù)理

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血的血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者。該病多發(fā)于中老年人，由于患者自身生理特點(diǎn)，使得慢性硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)常不典型，易發(fā)生誤診。長(zhǎng)期以來，該病多采用外科手術(shù)開顱清除血腫的方法治療，手術(shù)并發(fā)癥多，預(yù)后較差。近年來國(guó)內(nèi)開展的微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)，安全性和有效性較高，而且費(fèi)用低、手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。筆者所在科于2009年6月～2011年3月采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫32例，效果滿意。本文將有關(guān)治療和護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例慢性硬膜下血腫患者（均有外傷史1～6個(gè)月，平均3～5月），男23例，女9例，年齡48～70歲，平均65歲，全部病例經(jīng)頭顱CT確診，血腫位于一側(cè)者26例（額顳頂16例，額頂9例，額顳頂枕3例），雙側(cè)者4例（雙側(cè)額顳頂區(qū)）。32例患者均有頭痛、記憶力下降；昏迷、神志恍惚23例；失語、嗜睡、淡漠和智力遲鈍10例；肌力下降、偏癱或四肢癱27例。全部病例均行CT定位，血腫量在60～130 ml，平均85 ml（多田公式計(jì)算），均有不同程度占位效應(yīng)。

1.2 手術(shù)方法 采用YL-l型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。根據(jù)頭顱CT片，依據(jù)CT平掃（以聽眥線為基線），結(jié)合顱骨骨性標(biāo)志定位，以血腫最厚層面的中心為靶點(diǎn)，確定并標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)，選擇長(zhǎng)度為2.5 cm的穿刺針固定于手電鉆。選最厚層面處測(cè)量頭皮至血腫中心距離，確定穿刺角度。避開頭皮及硬腦膜重要血管，局麻，直徑3 mm鉆頭鉆顱，鉆透顱骨后，用穿刺針穿透硬腦膜達(dá)血腫腔。置入引流管，管的尾端接三通閥，見陳舊性血液流出，用生理鹽水等量置換沖洗，并將引流管與水平面垂直，粗測(cè)顱內(nèi)壓力，避免顱內(nèi)壓過高或過低而引起腦組織擺動(dòng)。術(shù)后持續(xù)引流不超過6 d。不應(yīng)用脫水劑，常規(guī)給予5%葡萄糖氯化鈉注射液1000 ml及生理鹽水1000 ml，促使腦組織膨脹。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻癥狀減輕，6 d后術(shù)前的各種體征、癥狀全部消失。復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)腦膨脹較完全29例，腦膨脹不完全并發(fā)顱內(nèi)少量積氣3例，無一例出現(xiàn)感染、出血、張力氣顱等并發(fā)癥。本組32例患者均治愈，隨訪1個(gè)月～1年，3例腦膨脹不完全的病例，殘腔和顱內(nèi)少量積氣完全消失，無一例復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理 本組患者一般情況尚好，微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)是筆者所在醫(yī)院新開展的術(shù)式，患者及家屬常考慮手術(shù)的安全性、有效性，對(duì)自己能否耐受手術(shù)缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)有針對(duì)性地為患者實(shí)施心理護(hù)理。術(shù)前向患者講解該手術(shù)方式，采用微創(chuàng)穿刺完成手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可靠性，講明微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)提高生存質(zhì)量，以消除患者的疑慮。同時(shí)，向患者及家屬交代手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，使之對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認(rèn)識(shí)，避免情緒波動(dòng)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，檢測(cè)出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等，術(shù)前常規(guī)備皮、皮試及術(shù)前用藥。（2）改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血。給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 密切觀察病情 術(shù)后患者取平臥位，并保持頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，吸氧，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔的變化及肢體功能變化^［1］。血壓是治療成功的基本保證，嚴(yán)密觀察血壓變化，每2小時(shí)測(cè)血壓1次，一般血壓控制在109～150/71～90 mm Hg。常規(guī)頭部放冰枕，減輕腦水腫。每隔30 min觀察1次意識(shí)和瞳孔的變化，意識(shí)和瞳孔的變化是判斷病情和預(yù)后的重要指標(biāo)。瞳孔的觀察對(duì)腦出血尤其重要，應(yīng)密切觀察瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)通知醫(yī)生，盡早處理，以免發(fā)生腦疝。每4小時(shí)測(cè)體溫1次，如體溫高于38.5 ℃，在頸靜脈、腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋，遵醫(yī)囑使用冰毯行亞低溫治療，溫度控制在32 ℃～36 ℃。

3.3.2 引流管的觀察和護(hù)理 患者回病房，遵醫(yī)囑床腳抬高15°，使患者呈頭低足高位，開放夾閉的引流管引流，引流袋放低位引流。要注意保持穿刺引流管通暢，術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的量及顏色，遇有新鮮出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，需隨時(shí)復(fù)查CT，及時(shí)處理。術(shù)后應(yīng)注意采取頭低位，臥向患側(cè)，多飲水，不用甘露醇等強(qiáng)力脫水劑，必要時(shí)在心功能允許的條件下，可大量輸注5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉注射液，增加腦組織的血流量，促使腦脊液分泌，以利腦組織膨脹復(fù)原，減少?gòu)?fù)發(fā)，術(shù)后第1、3、5天復(fù)查CT，如頭顱CT復(fù)查硬膜下有少量低密度液體，因有血塊而引流不通暢時(shí)，向血腫腔內(nèi)注入用生理鹽水2 ml稀釋的尿激酶2萬U，夾閉引流管2～4 h后開放引流，每日1～2次，引流液變淡，每日量<5 ml，可拔除引流管，發(fā)現(xiàn)引流管不暢，及時(shí)進(jìn)行側(cè)管沖洗，引流袋一般置于頭顱穿刺點(diǎn)水平，以保持顱內(nèi)外壓力平衡。定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，用無菌紗布覆蓋。防止引流管扭動(dòng)滑脫，以免引流管接頭脫落感染^［2］。

3.3.3 預(yù)防并發(fā)癥 做好呼吸道、口腔及皮膚護(hù)理。對(duì)病情重、意識(shí)不清、自己無法排痰的患者，護(hù)理人員應(yīng)將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，勤吸痰液，及時(shí)翻身叩背，以防分泌物堵塞呼吸道或引起吸入性肺炎。用生理鹽水棉球行口腔護(hù)理，2次/d，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。每l～2小時(shí)給患者翻身1次，同時(shí)按摩全身骨突處，保持大小便通暢，對(duì)大小便失禁者，及時(shí)更換污染被褥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

3.3.4 維持營(yíng)養(yǎng)及體液平衡 術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)抽血查血?dú)饧半娊赓|(zhì)，維持酸堿平衡，遵醫(yī)囑按時(shí)完成輸液計(jì)劃。對(duì)不能進(jìn)食者，可用鼻飼，鼻飼量200 ml/次為宜，4～6次/d，灌注流質(zhì)，溫度不宜過高。給予低脂、高蛋白流質(zhì)飲食。

3.3.5 早期康復(fù)護(hù)理 （1）功能鍛煉。應(yīng)盡早幫助患者活動(dòng)肢體，減少病殘率。既要保持舒適的體位，同時(shí)要保持功能位置，并使用足托和棉墊加以保護(hù)。活動(dòng)四肢，按摩肌肉，使下肢處于功能位置，協(xié)助患者做大小關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，由被動(dòng)至主動(dòng)，循序漸進(jìn)，以不疲勞為度。后期可配合針灸、理療以助肢體功能的恢復(fù)，使之達(dá)到最佳康復(fù)效果。（2）心理護(hù)理。慢性硬膜下血腫患者常由于肢體功能、語言功能的障礙及生活自理能力降低，而產(chǎn)生自卑、焦慮、痛苦甚至絕望的心理，對(duì)治療及康復(fù)缺乏信心，應(yīng)尊重患者人格，耐心做好解釋和指導(dǎo)工作，從人性化的角度幫助患者穩(wěn)定情緒，調(diào)整心情，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心^［3，4］。

4 討論

慢性硬腦膜下血腫（CSDH）占顱內(nèi)血腫10%，大部分患者回憶有頭外傷史，但均為輕微外傷，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，血腫腔內(nèi)高滲透壓理論已被否定^［5］。近年來研究證明，CSDH的不斷增大，與凝血機(jī)制障礙、靜脈張力增高、腦萎縮、顱內(nèi)壓降低等多種因素有關(guān)^［6］。臨床主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，老年人多表現(xiàn)為表情淡漠、癡呆、精神異常、言語不清、偏癱。頭痛往往不明顯或不劇烈，患者常在傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，逐漸加重。由于頭部外傷輕微，病史長(zhǎng)，老年人常不能準(zhǔn)確敘述明確外傷史，故患者常以癡呆、肢體功能障礙而就診。由于慢性硬膜下血腫無自愈傾向，故對(duì)于有癥狀的硬膜下血腫均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。由于微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有創(chuàng)傷微小，術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備和檢查等特點(diǎn)，受到廣大患者醫(yī)生的一致好評(píng)，所以絕大多數(shù)慢性硬膜下血腫均考慮采用該手術(shù)。總之，掌握本病的臨床觀察重點(diǎn)與護(hù)理，就能對(duì)患者進(jìn)行更有效、更有針對(duì)性的治療及護(hù)理，對(duì)提高療效、降低死亡率和致殘率等有積極意義。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳艷華.顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（7）:144-145.

［2］ 趙建疆，張霞，晉慧芬.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血患者的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理研究，2007，19（12）：2677.

［3］ 王秀平，鞏林霞.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的觀察與護(hù)理.中華臨床醫(yī)藥與護(hù)理，2005，3（7）：42-43.

［4］ 熊嵐.慢性硬膜下血腫老年患者的舒適護(hù)理.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，6（4）:105-106.

［5］ Weir B.Oncotic pressure of suMuml fluid.J.Neurosurg，1980，53（1）:512.

［6］ 趙雅度.神經(jīng)病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:126-132.

（收稿日期：2011-04-28）

（本文編輯：郎威）