氣管切開對高位頸髓損傷呼吸系統并發癥的意義

作者單位：527200 廣東省羅定市人民醫院

通訊作者：莫志生

【摘要】 目的 探討氣管切開對出現呼吸系統并發癥的高位頸髓損傷患者的意義。方法 回顧性分析2004～2010年筆者所在醫院收治的32例高位頸髓損傷有呼吸系統并發癥的患者資料，患者均為C₃和C₃以上頸髓不完全性損傷患者，全部病例均行氣管切開，并予抗感染、化痰、翻身拍背等一般對癥治療，其中14例>60歲并有慢性支氣管炎，觀察其療效。結果 除一例高齡患者出現呼吸衰竭而放棄治療出院，其余氣管切開患者呼吸系統并發癥經治療得到治愈。結論 對有呼吸系統并發癥的高位頸髓損傷患者應及時行氣管切開術，以解除呼吸道梗阻，改善通氣，防止頸髓缺氧加重及肺部感染，氣管切開術對脊髓損傷的恢復有促進作用，是治療脊髓損傷的呼吸系統并發癥的積極方法。

【關鍵詞】 脊髓損傷； 氣管切開； 呼吸

高位頸髓損傷患者死亡率較高，除了高位頸髓損傷本身病情較重外，還有就是呼吸系統的并發癥，如不能早期正確的診斷和治療，很容易發展成為呼吸衰竭，有時甚至成為致死因素。為改善通氣功能，預防和控制肺部感染，應及時行氣管切開術，這對于維持正常的呼吸功能、控制肺部感染具有重要意義。筆者所在醫院2004～2010年32例出現呼吸系統并發癥的高位頸髓損傷均行氣管切開術，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004～2010年筆者所在醫院收治的32例高位頸髓損傷并有呼吸系統并發癥的患者。年齡21～71歲，其中21～40歲8例，41～60歲10例，60～71歲14例，男19例，女13例。既往有慢性呼吸系統疾病11例，長期吸煙14例。脊髓損傷評分按照ASIA殘損分級，B級5例，C級20例，D級7例，有20例合并有其他部位損傷，包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、創傷性濕肺、肋骨骨折、血氣胸、頜面骨折等，患者因傷后出現呼吸系統并發癥，或為預防出現并發癥而行氣管切開，氣管切開時間為傷后24～72 h，術前均未出現呼吸衰竭。

1.2 治療方法 氣管切開術：取平臥位，常規消毒鋪巾，在甲狀軟骨下一橫指處，取皮膚橫弧形切口。切開后，盡量鈍性分開頸前肌，如遇甲狀腺峽部，行分離、牽拉，暴露氣管，用尖刀片在氣管前壁做一倒“U”形切口。切開第3、4氣管軟骨環，切口橫徑不超過氣管環周徑的2/5。氣管內放入硅膠帶氣囊套管，從氣管套管內給氧，固定好后清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢或機械輔助呼吸。氣管切開后要及時吸痰、暢通呼吸道、翻身、拍背體位排痰，氣管內滴入生理鹽水＋慶大霉素+α-糜蛋白酶溶液，以便于痰液咳出。所有病例均于氣管切開術后7～31 d拔管，平均19 d。

2 結果

2.1 臨床療效 療效判定標準：治愈為出院時無癥狀和體征；好轉為出院時還有癥狀，肺部炎癥未完全吸收。本組患者基本治愈31例（96.9%），好轉0例（0%），自動出院1例（3.1%）。

2.2 并發癥的處理 （1）創面滲血：拆開切口皮膚縫線，拔除氣管套管，清除淤血，結扎出血點，將帶氣囊的氣管套管插入原氣管軟骨切口，氣囊內注入氣體后有效地阻止了血液流入氣管內，從而保持呼吸道通暢，防止窒息，10例患者經此處理后效果良好；（2）套管脫出：5例患者因劇烈咳嗽及套管系帶過松致套管脫出，緊急拔出套管，撐開氣管切口，立即將原套管再度插入氣管內，術后患者無不良反應；（3）肺部痰痂形成，用吸痰管難以吸出，患者血氧飽和度一直不理想，有5例患者最后用纖維支氣管鏡吸痰，血氧飽和度升到95%以上。（4）拔管困難：6例患者上呼吸道梗阻未解除或拔管誘發了新的問題，如肉芽形成、氣管塌陷、瘢痕攣縮等，采用逐步更換細套管法，均成功拔除。

3 討論

高位頸髓損傷其呼吸系統的并發癥發生率高，為挽救患者生命而行氣管切開。高位頸髓損傷，呼吸中樞向下傳導束失去功能，加之脊髓受傷所致出血水腫和髓內壓力升高，均可壓迫呼吸中樞引起呼吸功能障礙及呼吸肌癱瘓，出現呼吸節律和深度改變，自主神經系統紊亂，副交感神經功能活躍，氣管、支氣管內壁分泌物增多，支氣管平滑肌收縮，患者呼吸肌麻痹，咳嗽無力、排痰能力降低或消失，痰液滯留于肺內造成肺不張及墜積性肺炎等并發癥。最終導致呼吸衰竭，造成患者死亡。行氣管切開術可改善通氣，保持呼吸通暢，便于護理，直接用藥，通過連接呼吸機行人工輔助通氣，為后續救治創造條件。為保障頸部脊髓創傷患者的安全，特別是人們對圍手術期急性呼吸窘迫綜合征認識的提高，預防性行氣管切開，對改善呼吸困難、糾正低氧血癥具有積極的意義^［1］。

高齡患者肺組織順應性下降，呼吸道通氣能力和膈肌代償能力下降，相對而言較易發生呼吸功能衰竭；患者頸髓損傷程度越重，頸髓損傷節段越高，就越容易出現呼吸功能衰竭；合并有慢性支氣管炎病史的或平時有抽煙的，出現肺部感染可能性大；嘔吐頻繁，顱底骨折嚴重而有大量出血或腦脊液漏，易造成誤吸；合并有其他臟器損傷導致呼吸困難，如頜面外傷、胸部嚴重損傷、呼吸道燒傷、頸髓損傷及神經原性肺水腫等；以上這些因素都是頸髓損傷氣管切開術的最佳適應證。

氣管切開術對于頸髓損傷來說，有著以下優點：（1）便于將肺底深部痰液吸出，避免肺部感染久治不愈。床旁纖維支氣管鏡吸痰術可在直視下迅速觀察并清除下呼吸道分泌物，目標性強、效率高、損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性和低效性，可在較短時間內迅速改善缺氧癥狀。（2）減少死腔：空氣直接通過套管進入氣管，減少了死腔容量，使氣體有效交換率顯著提高，降低了低氧血癥的發生，使吸氧更直接有效，避免了腦缺氧的惡性循環。（3）利于操作：氣管套管較短，更利于清除下呼吸道分泌物、滴入藥液濕化呼吸道，使黏稠的痰液易于咳出或吸出，減少誤吸，預防成人呼吸窘迫綜合征的發生，同時可刺激患者咳嗽排痰，促進肺泡膨脹，增強肺氣體交換能力。（4）如有帶囊氣管套管，可直接連接呼吸機行人工輔助呼吸。

氣管切開術的并發癥，筆者認為可分為直接和間接并發癥。前者包括出血、套管脫出、皮下氣腫等，后者包括拔管困難、繼發性肺內感染等。（1）大出血：大多是手術不慎誤傷頸前靜脈、甲狀腺峽部或變異血管如甲狀腺最下動脈所致^［2］，若仔細操作，誤傷血管后及時給予結扎或電凝等妥善處理，可以減少出血的發生。近年國內文獻報道發生了難以逆轉的大出血而死亡，考慮為無名動、靜脈破裂或氣管無名動脈瘺^［3］。（2）氣管套管脫出和套管堵塞：是致命性的并發癥，與手術的技巧、切開氣管的部位、套管的長度、術后腫脹程度及固定套管的方法等有關。一般固定套管的帶子結扎松緊度以通過一手指為佳。堵管的常見原因是痰痂、凝血塊、套管移位、肉芽等，常規濕化氣道、及時吸痰、密切觀察等對預防該并發癥的發生非常重要。（3）出現皮下氣腫：手術時不要過多分離氣管前軟組織、切開氣管或插入套管時患者躁動并劇烈咳嗽、輔助通氣壓力過高等均可導致氣體進入皮下組織，產生皮下氣腫，所以手術前適量應用鎮靜藥物，調整好通氣壓力，手術時勿過多分離氣管前軟組織，可降低并發癥的發生率。（4）拔管困難：多與咳嗽、吞咽等反射未完全恢復，氣管形成瘢痕，肺內感染未徹底控制等有關，因此選擇適當的拔管時機至關重要；（5）繼發性肺部感染：原因很多，可能為：廣譜抗生素應用時間過長導致菌群失調、二重感染；長期臥床、營養差，抵抗力低下；定時翻身、體位排痰等基礎護理措施不到位。本組病例均未出現以上并發癥。

雖然氣管切開本身存在很多弊端，如感染、氣道物理損傷、干燥等。國、內外正積極探討能夠替代氣管插管、切開的輔助呼吸方法^［4］。但是，高位頸髓損傷盡早實施氣管切開對維持正常的呼吸功能及脊髓損傷的恢復均有著重要意義。

參考文獻

［1］ 鄭聯合，馬保安，王育才，等.急性脊髓損傷圍手術期急性呼吸窘迫綜合征的處理.中國矯形外科雜志，2003，11:725-727.

［2］ 陸德林.淺談氣管切開術的幾個關鍵問題.局解手術學雜志，2004，13（5）：359-360.

［3］ 孫文海.氣管切開術后繼發致死性大出血的臨床反思.中國老年病學雜志，1996，4:222-223.

［4］ Bruge P，Jabre P，Dru M.An observational study of noninvasive positive pressure ventilation in an out-of-hospital setting.Am J Emerg Med，2008，2:165-169.

（收稿日期：2011-07-11）

（本文編輯：郎威）