經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的觀察和護(hù)理

【摘要】 近年來(lái)冠心病的發(fā)病率逐年上升，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療冠心病的一種重要方法，選擇性冠狀動(dòng)脈造影是明確冠狀動(dòng)脈狹窄部位及嚴(yán)重程度的可靠手段。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑為經(jīng)股動(dòng)脈途徑。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的進(jìn)步以及介入材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療以其具有安全、快速、有效等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。但因患者個(gè)體存在差異，術(shù)前、術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起手部循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可引起手部缺血壞死。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的觀察和護(hù)理尤為重要。

【關(guān)鍵詞】 橈動(dòng)脈； 介入治療； 觀察護(hù)理

冠心病介入診斷和治療（PCI）主要包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)等^［1］。PCI治療的傳統(tǒng)途徑是股動(dòng)脈途徑，1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij^［2］首先開(kāi)展了經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)，由于此途徑術(shù)后患者無(wú)體位限制、痛苦小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)的技術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科從2004年5月至今成功實(shí)施經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療千余例，發(fā)現(xiàn)其圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理對(duì)提高患者術(shù)后成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)尤為重要。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2010年12月筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科采用經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)式患者526例，其中男309例，女217例；年齡34～87歲；其中冠狀動(dòng)脈造影術(shù)285例，支架植入術(shù)241例。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)股動(dòng)脈行PCI治療 由于股動(dòng)脈內(nèi)徑較大，不易痙攣，穿刺、冠脈造影、支架植入操作比較方便，臨床應(yīng)用有明顯的方便性和易操作性。但由于股動(dòng)脈解剖部位較深，術(shù)后穿刺口可發(fā)生破潰感染，壓迫局部時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射性心率緩慢或低血壓等并發(fā)癥^［3］，術(shù)后股動(dòng)脈鞘管需延遲4～6 h拔除，患者需絕對(duì)平臥12～24 h，造成了大部分患者的不舒適和不接受，患者長(zhǎng)期臥床又容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，在一定程度上限制了此技術(shù)在臨床的發(fā)展。

1.2.2 經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI治療 橈動(dòng)脈位置表淺，管徑細(xì)，易于壓迫，出血易控制^［4］；術(shù)后患者無(wú)需嚴(yán)格制動(dòng)，避免了長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的腰背痛、排尿困難甚至下肢血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3 橈動(dòng)脈途徑的適應(yīng)證和禁忌證 （1）適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性；腹主動(dòng)脈以下的血管病變，如高度狹窄或閉塞、血管扭曲畸形、夾層等，并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、肥胖、前列腺增生、嚴(yán)重的股動(dòng)脈粥樣硬化及接受強(qiáng)化抗凝治療的患者，應(yīng)首選經(jīng)橈動(dòng)脈途徑^［5］。（2）禁忌證：無(wú)橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Allen試驗(yàn)陰性；腎透析的動(dòng)靜脈短路；高齡、高血壓病史長(zhǎng)、糖尿病患者及術(shù)前估計(jì)多支血管病變患者，不首選經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。

2 橈動(dòng)脈介入治療的護(hù)理和病情觀察

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 PCI治療是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查及治療方法，患者不了解檢查治療的過(guò)程，擔(dān)心手術(shù)成功率，可加重焦慮和緊張的情緒，從而導(dǎo)致心率增快、血壓升高、橈動(dòng)脈痙攣。患者術(shù)前緊張焦慮可使交感神經(jīng)興奮釋放去甲腎上腺素，而導(dǎo)致橈動(dòng)脈收縮痙攣、冠狀動(dòng)脈收縮引起心絞痛、影響手術(shù)順利進(jìn)行。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同的心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和健康教育，根據(jù)不同的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等特點(diǎn)，介紹手術(shù)的方式方法，優(yōu)點(diǎn)和安全性，以及可能出現(xiàn)的不適，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，消除恐懼心理，使患者在最佳的心理狀態(tài)下自愿接受手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）常規(guī)備腕部、腹股溝和會(huì)陰部皮膚，以備橈動(dòng)脈手術(shù)不能順利進(jìn)行或安置臨時(shí)起搏器。（2）訓(xùn)練患者有效咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動(dòng)作，解釋術(shù)中造影完畢應(yīng)立即用力咳嗽，以促使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的造影劑盡快排空，恢復(fù)心肌供血。（3）術(shù)前禁食。（4）導(dǎo)管入室前排空大小便。（5）物品準(zhǔn)備：除了常規(guī)準(zhǔn)備介入包、一次性用物、導(dǎo)管、導(dǎo)絲外，備好搶救藥品，如阿托品、多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等，放在方便易取的地方；備好氧氣裝置、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏器、氣管插管等器材。

2.2 術(shù)中護(hù)理 正確連接心電監(jiān)護(hù)及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，操作中因?qū)Ч艽碳た梢鹦穆墒С＃瑖?yán)密觀察心率、心律、血壓及心電圖，血氧飽和度等變化。由于急性心肌梗死患者病情重，易出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常和心肌缺血，球囊擴(kuò)張及支架置入時(shí)尤為明顯，因此，導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)注意觀察心電監(jiān)護(hù)儀上心電示波及腔內(nèi)壓力變化情況，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常的預(yù)警信號(hào)；護(hù)士還應(yīng)主動(dòng)地與患者溝通、交流，了解患者癥狀改變情況及心理狀態(tài)，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詢問(wèn)患者有無(wú)手臂痛及麻木不適，以防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生，如果發(fā)生異常應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者，積極配合搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食的護(hù)理 患者回病房后應(yīng)鼓勵(lì)多飲水（溫開(kāi)水），促進(jìn)造影劑從腎臟排泄，以免滯留引起腎功能損害。進(jìn)食低鹽低脂，清淡易消化的流食或半流食，少食多餐，避免飽食。不宜進(jìn)食牛奶、豆?jié){等高蛋白飲料，以免產(chǎn)氣引起腹脹。禁食高蛋白，高膽固醇的食物，如雞蛋、肥肉等。

2.3.2 術(shù)區(qū)的護(hù)理 （1）患者術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)給予止血帶加壓包扎，應(yīng)囑患者術(shù)肢制動(dòng)，平放于蓋被外側(cè)（以便護(hù)士隨時(shí)觀察術(shù)區(qū)）。（2）囑患者術(shù)后6 h內(nèi)不可以隨意活動(dòng)手腕部^［6］，以免止血帶松動(dòng)或者脫落。但可以活動(dòng)手指，可以抬高患肢的前臂，以減輕肢端的腫脹。（3）術(shù)后根據(jù)患者病情采取適當(dāng)?shù)捏w位，無(wú)心功能不全、心源性休克等并發(fā)癥者可取任意的舒適體位。（4）橈動(dòng)脈止血帶氣囊妥善固定并加以保護(hù)，防止因氣囊破裂造成止血帶漏氣或慢撒氣，而引起術(shù)區(qū)滲血。（5）觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，用皮尺測(cè)量腕部，觀察有無(wú)皮下血腫，掌握橈動(dòng)脈止血帶的壓力情況，觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、皮色、手指活動(dòng)情況，如患者主訴手指發(fā)麻、穿刺點(diǎn)疼痛、腫脹、手指顏色青紫、冰涼、手部浮腫等，提示包扎過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)給予止血帶減壓放氣。減壓不宜過(guò)量、過(guò)快，以免引起滲血、血腫。（6）嚴(yán)禁在術(shù)肢進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，以免加重手部腫脹。（7）術(shù)后6 h可以完全解除止血帶壓力^［7］，應(yīng)注意保持穿刺部位清潔、干燥，預(yù)防再出血或穿刺部位的感染。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)術(shù)肢勿提重物，囑患者注意觀察有無(wú)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，一旦感覺(jué)手臂疼痛異常、腫脹，應(yīng)立即就醫(yī)^［8］。

2.3.3 生命體征的觀察和護(hù)理 （1）心率、心律的觀察和護(hù)理：術(shù)后常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前的心電圖進(jìn)行比較，連接心電、血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常的預(yù)警信號(hào)，如頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)的、多源性的Ront室早，短陣室速等惡性心律失常，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及早進(jìn)行處理。（2）血壓的觀察和護(hù)理：掌握患者術(shù)前的波動(dòng)范圍，術(shù)后可對(duì)照觀察，判斷病情。給予動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如果血壓較臨近一次測(cè)量下降>20 mm Hg，應(yīng)引起高度重視，結(jié)合心電圖及患者癥狀加以判斷，如果血壓驟降并低于80/50 mm Hg，應(yīng)及時(shí)予以緊急處理。觀察患者面色、精神狀態(tài)，當(dāng)血壓低或發(fā)生迷走神經(jīng)反射時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠，神情倦怠，面色蒼白、打哈欠等癥狀，應(yīng)引起高度重視。

2.3.4 出院康復(fù)指導(dǎo) （1）囑患者出院后要避免情緒激動(dòng)，預(yù)防感冒。（2）堅(jiān)持服藥，將各種口服藥的名稱(chēng)、劑量、作用、不良反應(yīng)等告知患者和家屬，如使用抗血小板聚集藥物阿司匹林時(shí)應(yīng)飯后服，出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)或有黑便時(shí)應(yīng)減量或停藥。對(duì)應(yīng)用血管活性藥物者應(yīng)指導(dǎo)如何防止體位性低血。（3）教會(huì)患者應(yīng)急自救常識(shí)，常備硝酸甘油或速效救心丸，出現(xiàn)胸悶或心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即舌下含服，家中可備氧氣裝置，不適時(shí)立即吸氧。如果胸痛、胸悶、氣短癥狀持續(xù)15 min尚未緩解，應(yīng)立即就醫(yī)。（4）飲食指導(dǎo)：進(jìn)低鹽低脂、清淡、易消化飲食，少食多餐，禁忌飽食，多食新鮮水果蔬菜，保持大便通暢。（5）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者應(yīng)生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。鼓勵(lì)適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)及適宜的體育鍛煉，以不引起疲勞為宜。避免重體力勞動(dòng)，如果活動(dòng)中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息，舌下含服硝酸甘油，立即就醫(yī)。（6）戒煙。有研究證明，吸煙可加速血管的硬化，誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生，甚至介入治療后發(fā)生再狹窄。向患者講解吸煙對(duì)心血管疾病的危害，使患者自覺(jué)戒煙，防止疾病進(jìn)一步演變。

3 護(hù)理體會(huì)

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療較其他途徑具有穿刺成功率高、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、止血方便、恢復(fù)快、不影響術(shù)后抗凝、周?chē)懿l(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后不受體位限制，能盡早下床活動(dòng)，減少介入手術(shù)術(shù)后的出血、血腫、尿潴留、腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，縮短了患者的住院天數(shù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。橈動(dòng)脈介入治療手術(shù)成功與否除了術(shù)者操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)外，患者圍手術(shù)期的觀察護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)同等重要。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 秦志慧.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（19）:74.

［2］ 肖澤蘭.冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥的原因分析及觀察護(hù)理.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2010，19（16）:1104.

［3］ 魯艷玲.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2010，12（29）:233.

［4］ 孟祥華，李倩，辛玉潔.50例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（30）:193.

［5］ 亓維東，韓霞.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠心病介入診療180例分析.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）:3664.

［6］ 楊建美，徐會(huì)英.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)53例圍術(shù)期護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（17）:81.

［7］ 楊冰，梁曉芹，張明華.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理.全科護(hù)理，2010，8（24）:2197.

［8］ 羅俊，李江.冠脈介入治療應(yīng)用存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2010，31（6）:3.