陰道搭橋手術在治療陰道前后壁膨出的臨床療效觀察

【摘要】 目的 比較陰道搭橋術與陰道補片手術在治療陰道前后壁膨出的臨床效果。方法 采用陰道搭橋術治療陰道前后壁膨出46例，采用陰道補片術治療該病26例，對比分析兩組的手術時間、術中出血量、術中及術后并發癥、住院費用及住院時間。結果 陰道搭橋術組與陰道補片術組相比，手術時間、術中出血量、住院費用明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；術后并發癥少；住院時間差異無統計學意義。結論 陰道搭橋修補術手術時間短，術中出血量少，并發癥少，花費少，且簡單易行，適合在基層醫院推廣應用。

【關鍵詞】 陰道搭橋手術； 陰道前后壁膨出； 補片

陰道前后壁膨出是盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）的兩種臨床表現，可同時合并子宮脫垂，壓力性尿失禁等。盆腔器官脫垂患者中約11%^［1］需要手術糾正。隨著人類壽命的延長和對生活質量要求的提高；女性POP日益受到婦產科醫師的重視。近年來，雖然手術器械的改進和各種修補補片材料的研發及應用，使盆底修補及重建手術有了很大的進展，治療效果也在不斷地提高。但在基層醫院，面對廣大農村女性患者，補片價格昂貴，應用受到明顯的限制，本文回顧性總結了筆者所在醫院72例患者應用陰道搭橋及陰道補片修補陰道前后壁膨出的臨床資料，探討不同手術方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院婦科在2008年1月～2010年12月期間72位陰道前后壁膨出患者，平均年齡64歲（39～75歲），其中46位接受陰道搭橋術修補陰道前后壁，26位患者接受陰道補片修補術。根據國際盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q），46位陰道搭橋術患者中Ⅰ度6例，Ⅱ度28例，Ⅲ度12例，合并子宮脫垂者24例，壓力性尿失禁者8例，26位陰道補片患者中Ⅰ度3例，Ⅱ度16例，Ⅲ度7例，合并子宮脫垂者19例，壓力性尿失禁者4例。

1.2 術前準備 術前常規行宮頸細胞學檢查排除惡性病變，盆腔超聲等各項術前檢查，術前3 d用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，對絕經患者，術前給予普羅雌烯陰道用軟膠囊塞陰道1周。

1.3 手術方法

1.3.1 陰道搭橋組 前壁修補在陰道黏膜層下注入（1000:1）生理鹽水加腎上腺素水墊，自尿道橫溝下2.0 cm作一“△”形切口，底邊至膀胱最低點，電凝破壞切口內陰道黏膜至微黃色形成橋面，沿此切口繼續向兩側分離陰道黏膜，分離膀胱間隙，部分游離膨出的膀胱，在游離出的膀胱筋膜處根據陰道壁膨出的程度用4號絲線荷包加固縫合幾次，將被電刀破壞就的陰道黏膜層包埋其下，膀胱頸處用4號絲線U形縫合2針，用2-0可吸收線連續縫合陰道前壁黏膜創面。陰道后壁膨出組織據膨出范圍作“△”形切口，方法同陰道前壁修補，重度后壁脫垂伴陳舊性會陰裂傷者常規縫合肛提肌，術后放置碘伏紗布兩條壓迫止血24～48 h。

1.3.2 陰道前壁修補及補片應用：倒“T”形切開陰道前壁黏膜，游離兩側陰道黏膜，直至進入恥骨后間隙，沿恥骨降支分離盆腔內筋膜至盆腔筋膜腱弓。分離陰道前壁至尿道外口下約1 cm水平，若陰道側壁缺損者分別用4號絲線作“U”字把陰道側壁縫合在同側白線上；若中央型缺損則在膀胱中央筋膜處用折疊或荷包縫合，回納膀胱；加用補片前需測量坐骨棘間距、恥骨結節間距及恥骨結節到坐骨棘的距離。補片大小根據實測值再加上1 cm左右，剪裁后的補片成碟形狀，補片的兩翼用彎鉗送至恥骨后間隙，上方用4號絲線固定于尿道下溝切沿下方的筋膜上，然后在其表面縫合陰道前壁黏膜。陰道后壁修補及補片的應用：近處女膜緣向內1 cm 處縱行切開陰道后壁黏膜達陰道穹隆下1 cm，向兩側鈍銳性分離陰道后壁暴露直腸陰道筋膜間隙，測量膨出直腸面積，修剪相應大小的橢圓形補片，平鋪于膨出陰道直腸間隙內，2-0可吸收線間斷固定補片，修剪陰道后壁黏膜，常規縫合陰道黏膜。

1.4 術后處理及隨訪 術后按陰道前后壁修補或（加陰式全子宮切除）術后常規護理，應用抗生素預防感染；停留尿管3～5 d（伴張力性尿失禁的留置尿管5 d），拔尿管前48 h進行膀胱訓練和膀胱沖洗，拔尿管后觀察排尿情況，并行B超下殘余尿測定；術后48 h取出陰道塞紗，觀察陰道流血情況；術后定期隨訪，詢問排尿情況、陰道異物感，觀察有無補片侵蝕、感染、陰道前后壁膨出及陰道穹隆脫垂等。

2 結果

2.1 圍手術期情況 72例患者均順利完成手術，無發生血腫及尿道、膀胱及直腸損傷病例。陰道搭橋術組與陰道補片術組相比，手術時間、術中出血量、住院費用明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）；住院時間差異無統計學意義。見表1。

表1 陰道搭橋組與陰道補片組臨床數據比較。

注：與補片組比較，^{*>/sup>P<0.05}

2.2 隨訪情況 隨訪時間為術后第1、2、6、12、18、24個月，46例陰道搭橋術患者中，在術后第12個月失訪2例，2例患者4～6個月持續陰道分泌物增多；1例陰道前壁重度脫垂伴子宮脫垂患者術后20個月再次出現脫垂癥狀，該患者68歲，合并慢性支氣管炎癥。26例陰道補片術患者中術后出現補片侵蝕3例，占11.5%，2例為前壁補片，1例為后壁補片。3例患者出現術后時有少量血性分泌物，有外陰異物感，檢查見補片成堆暴露于陰道前后壁下段，予陰道前后壁切開補片清除，術后痊愈出院。12例合并壓力性尿失禁的患者。術后尿失禁現象得到有效控制，膀胱殘余尿<50 ml，主觀排尿癥狀改善達100%。

3 討論

女性PFD，由于盆腔組織缺陷的部位不同，臨床上表現為子宮脫垂，陰道前后壁脫垂等盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁。與分娩損傷，卵巢功能減退，營養因素，腹腔內壓力增大，先天性發育異常致子宮支持結構薄弱，產后過長時間哺乳等因素有關。隨著醫療水平的提高，分娩損傷引起的盆腔臟器脫垂的新發病例有所減少，但是部分患者對陰道分娩后的陰道順應性恢復有一定顧慮，有意愿達到更好的性生活質量，因此帶有整形性質的陰道前后壁修補術比例有所上升^［2］。

隨著補片在外科領域中的成功應用，其在盆底手術中的應用也日益受到婦科醫師的重視。根據國外大量的文獻報道，補片在陰道前后壁修補、盆底重建手術中應用取得了較好的效果，優于傳統的術式，但補片的放置方式、補片的材料、補片的放置形狀等各不相同，至今未有一個統一的、公認的放置模式，各種放置方式均處于探索階段，而補片的最大問題是侵蝕，大約占3%～5%，侵蝕嚴重者通常要拆除網片^［3］，且用網片費用較高，一般普通百姓難以承受其費用。本研究中，3例患者出現補片侵蝕，發生率為11.5%，可能與補片放置部位的深淺、補片的類型及技術有關，有待進一步研究。

本研究回顧分析了46例陰道搭橋術修復陰道前后脫垂，僅1例出現陰道后壁膨出的復發，分析可能與患者年齡，合并內科疾病有一定關系。我們采用陰道橋式手術保留了自體多余的陰道壁黏膜，并使之成為“襯墊”，用以修補陰道膀胱、直腸筋膜的缺損，起到了橋的作用，加固了陰道壁的薄弱區^［4］。橋體黏膜在術中用單極電凝熱透處理后，可破壞黏膜的分泌功能，術后無包涵囊腫形成的風險，并在術中減少了完全分離、切除黏膜過程中的出血，增加了手術的安全性及減低了醫療費用。

近年來隨著對盆底解剖修復和重建的新概念、新技術的提出和發展，女性盆底重建外科正逐漸成為一門新興學科，在國內迅速發展，而陰道前后壁橋式縫合術正是充分體現了盆底重建的理念。它具有手術范圍小、創傷小、手術時間短、術中出血少，術后并發癥少、恢復快、復發少等優點，并且價廉易行、患者容易接受，技術容易掌握，是治療陰道前后壁膨出的安全、有效、經濟、簡便的方法，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

［1］ Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect.Curr Opin Urol，2002，12（4）:353-358.

［2］ 馬秀娟，楊微.陰道后壁改良式緊縮術與傳統手術的比較.局解手術學雜志，2006，15（6）:387.

［3］ 郎景和.婦科泌尿學與盆底重建外科:過去、現在與將來（之二）.中華婦產科雜志，2005，40（3）:145-146.

［4］ 朱蘭，郎景和，丁小曼，等.陰道后壁：“橋式”縫合術的應用.中華婦產科雜志，2005，40（12）:859-860.