吻合器在中低位直腸癌保肛術中的應用

【摘要】 目的 探討應用機械吻合器術中腸腔置管的應用，觀察臨床療效。方法 對筆者所在醫院2006年1月～2010年3月開展的中低位直腸癌保肛術30例、結腸扭轉壞死6例、外傷性左半結腸破裂4例，共40例手術及腸腔置管患者的臨床資料進行回顧分析。結果 本組40例全部獲得隨訪，隨訪6個月至4年。未發現局部復發。結論 對于中低位直腸癌保肛術，應用吻合器再行吻合，明顯縮短手術時間、降低了吻合口瘺及出血，術中注意無瘤操作、關腹前以蒸餾水及5-Fu液沖洗盆腔、有效引流是提高縮短手術時間、降低腫瘤復發的可行性方法。

【關鍵詞】 直腸癌； 保肛手術； 乙狀結腸扭轉壞死； 外傷性左半結腸破裂； 管狀吻合器； 腸腔置管

近年來隨著器械吻合術的推廣運用，直腸癌的保肛手術成功率得到了明顯提高^［1］，極大改善了直腸癌患者術后的生存量。筆者所在醫院2006～2010年共開展中低位直腸癌保肛手術40例，其中乙狀結腸扭轉壞死6例，外傷性左半結腸破裂4例，現將其術后生存質量及并發癥和復發情況進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院2006～2010年開展中低位直腸癌（癌腫下緣距肛緣5～10 cm）根治術30例。其中男25例，女5例，年齡35～78歲，平均65.7歲，腫瘤肉眼分類：隆起型20例，潰瘍型6例，浸潤型4例。Dukes分期：A期25例，B期2例，C期2例，D期1例。乙狀結腸扭轉壞死6例，外傷性左半結腸破裂4例，共計40例。

1.2 手術方式 保肛術的腹盆腔分離方法同Miles術，均按全直腸系膜切除法（TME）要求，在直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙內進行，保護腹腔神經，盆神經叢及骶前靜脈叢。系膜分離至腫塊下5 cm，前壁分離至前列腺尖端或直腸陰道隔。直腸切斷線位于腫塊下緣2～3 cm。用管狀吻合器在盆腔內吻合乙狀結腸斷端與直腸殘端。完成吻合后檢查吻合器內的兩個切割圈是否完整，并行快速成冰凍切片病理檢查，如有腫瘤殘留則改行Miles術。術中注意無瘤操作，關腹前大量蒸餾水及5-FU溶液中洗盆腔。重建盆底腹膜，有效放置引流。

1.3 術中結腸腔內置管 切除左半結腸或病變腸管：行結腸端或結腸、直腸端吻合，縫合好腸壁后，臺上術者將事先備好的乳膠管直徑1.2～1.5 cm長150 cm，末端剪圓并剪多個側孔，距吻合口10 cm切開結腸前壁2 cm，將乳膠管自結腸近端置入達回盲部，遠端通過吻合口置出肛門外，兩側孔在吻合口近遠端3 cm內避開，再縫合腸前壁，不作近端造瘺。體外乳膠管要負壓吸引，直到患者腸蠕動，腸鳴音正常，無腹脹，吻合口水腫消退，約5～7 d拔除腸腔內置管，開始進食。

2 結果

全組無1例手術死亡，術后腸管上下切緣均無癌細胞浸潤。術后出現吻合口狹窄2例，經擴張后能正常排便；吻合口瘺1例，經再次手術行橫結腸造瘺后治愈；腹壁切口感染2例。本組術后隨訪6個月～4年。未發現局部復發。

3 討論

3.1 提高保肛術是可行的 近年來，隨著對低位直腸癌遠端腸管2 cm安全切除距離認識的提高，TME概念和雙重器械吻合技術的運用，低位直腸癌的保肛率有了很大的提高。對于腫瘤下緣距肛緣6～7 cm的直腸癌的保肛手術仍然是目前討論的焦點^［2］。根據直腸癌的生物學特點，直腸癌的生長主要是環繞腸壁和向上浸入擴散為主，而向下浸潤生長通常小于2 cm，極大多數在1 cm以內，向側方及向下轉移者很少，只有在向上，側方轉移堵塞了淋巴引流通道才出現向下轉移。所以直腸癌遠端腸管切除2 cm范圍已足夠。

直腸在盆腔沿骶骨彎曲走行，形成骶曲，會陰曲，故在游離后可能有所延伸。有報道認為充分游離直腸后可延長3～5 cm，從而使原來認為不能保留肛門的病例得以保留肛門。由于保留了完整的肛門括約肌，使控制排便的隨意肌得以保留，同時保留了肛管皮膚、保存了隨意排便反射，故能滿意控制排便。只要能保留齒線上方0.5～2 cm直腸及黏膜，則能保留完整的排便反射弧，而能滿意的保存肛門括約肌功能^［3］，故中低位直腸癌保肛手術是完全可行的。本組保肛術后1～3個月內排便次數較多，主要原因可能是：（1）直腸壺腹部的切除導致貯便功能的下降。（2）手術破壞了直腸角，使直腸腔內的壓力垂直作用于肛門。（3）手術操作過程中影響了肛門括約肌功能。（4）吻合口炎性水腫的刺激。但保守治療后排便功能均能接近正常水平。

3.2 吻合器在中低位直腸癌術中方便可行 直腸全系膜切除（TME）徹底清除了直腸周圍的結締組織，最大限度的避免了骶前腔的復發。保肛手術中腫瘤遠端腸管切除2 cm，可以基本避免術后吻合口的復發。在具體操作中筆者體會到需要注意以下幾點：（1）術前應有完善的腸道準備，應避免由下而上的灌腸，避免將癌細胞沖向近測的更遠處同時近側腸管的切除距腫瘤上緣愈遠愈好，至少要15～20 cm。（2）預備切斷處腸管要“裸化”，并把直腸管遠側系膜向近側牽拉，以確定腫瘤下緣2～3 cm腸管的“裸化”，否則難以植入器械甚而因組織太厚造成直腸閉合不全。（3）松開吻合器后應檢查斷端直腸吻合圈的完整性，如吻合圈不完整，斷端有明顯的滲血或漏液常表示閉合不全，應作必要的修補。本組發生的2例吻合口狹窄及1例吻合口漏考慮是吻合腸管“裸化” 不全，有系膜組織嵌入修補引起。（4）術中嚴格按規范操作嚴密止血，避免手術中污染，保證吻合血運正常，吻合口無張力，上述并發癥均可避免。

3.3 腸腔置管的主要優勢 左半結腸癌或扭轉壞死、破裂，傳統的方法是先行近端腸管造瘺減壓，解除梗阻二期切除病灶，但這樣給病員機體造成巨大痛苦，由于第一次手術操作，癌細胞腹腔種植機會大增，加之癌變的進展，再次手術時腫瘤切除率低。其危險性主要是發生吻合口瘺，病死率高達51%^［3］。造成吻合口瘺的原因，一是左半結腸解剖學上其血供較差；二是術后腸腔脹滿，氣液淤滯，腸腔內壓力增高，影響腸吻合口愈合，而致吻合口瘺發生。近年來，提出結腸急診一期吻合手術要遵行“上要空，下要通”的原則上^［4，5］。受纖維結腸鏡的啟發，應用術中腸腔置管，達到減壓引流“上要空，下要通”的目的，避免了二次手術給患者帶來痛苦和經濟負擔，又避免了因腫瘤擴散及轉移而失去了根治性的機會。

3.4 沖洗結腸 術中充分沖洗結腸，去除積聚在吻合口上下段中的糞塊及含有大量的細菌腸內容物，加之輕柔擠壓幫助排氣，達到創傷小，省時省力，清潔腸道的效果，可用0.5%甲硝唑及0.9%生理鹽水交替沖洗腸道達到潔凈為止，保證吻合口血運良好，吻合口無張力，遠端腸管無梗阻，機械吻合可靠。關閉前再以0.5%甲硝唑沖洗腹腔及切口，術后應用有效抗生素和支持方法，糾正水電解質紊亂，吻合口瘺是可以明顯降低的。

結、直腸癌術后復發是導致患者死亡的主要原因。但術后6個月～4年局部無復發，較以往報道的復發率為低，可能與病例數少及隨訪時間短有關。也與筆者強調術中無瘤操作及盆腔脫落細胞的處理和術后局部復發有一定的關系。

保肛手術后患者因無排便失控，身體異味和心理障礙，工作、生活和社交幾乎不受影響，生存質量明顯提高。

參 考 文 獻

［1］ 郁寶銘.低位直腸癌保肛手術理念與技術的發展，腫瘤學雜志，2006，12（1）：4-7.

［2］ 萬遠廉，潘義生.直腸癌手術相關問題的探討.2006，44（11）：721-724.

［3］ 高志斌，王浩聲.中低位直腸癌48例保肛術后局部復發分析，南通醫學院學報，1998，18（1）：116-117.

［4］ 張祖荀， 武正炎.腹部手術并發癥及其處理.南京：江蘇科學技術出版社，1981：4：277.

［5］ 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除吻合術，實用外科雜志，1988，8：（1）：21.