我院2010年上半年手術(shù)科室預(yù)防感染用藥調(diào)查分析

【摘要】 目的 為了解本院圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的現(xiàn)狀及合理性，對臨床用藥存在問題進行剖析，為醫(yī)院合理用藥管理提供理論依據(jù)，促進臨床合理使用抗菌藥物^［1］。方法 隨機抽取本院2010年1～6月手術(shù)科室病例200份，對圍手術(shù)期抗感染藥物的使用進行分析。結(jié)果 圍手術(shù)期抗感染藥物使用率為100%，涉及抗感染藥物6類，19種；注射用頭孢西丁為本次調(diào)查中使用頻率最高的藥物，其次是注射用頭孢米諾鈉和注射用阿洛西林鈉。結(jié)論 本院手術(shù)科室普遍選用抗菌藥物作抗感染治療或預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，提高抗菌藥物合理應(yīng)用的水平，加強貫徹實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，以避免抗菌藥物的不適當(dāng)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 圍手術(shù)期； 抗菌藥物； 預(yù)防用藥

醫(yī)院手術(shù)科室普遍應(yīng)用抗菌藥物用作抗感染治療及預(yù)防切口感染，選擇敏感品種、合理應(yīng)用， 對提高療效， 減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 防止耐藥菌株的產(chǎn)生有重要意義^［2］。為落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)規(guī)定，了解本院住院患者抗菌藥物使用的現(xiàn)狀及存在的問題，以便確定抗菌藥物使用的管理重點，并為臨床合理用藥提供參考依據(jù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理、有效、安全、經(jīng)濟的使用抗菌藥物，現(xiàn)對筆者所在醫(yī)院2010年1月～6月手術(shù)科室200例病例中圍手術(shù)期預(yù)防感染藥物使用情況進行調(diào)查分析，其中注射用頭孢西丁是本次調(diào)查中使用頻率最高的抗菌藥物。頭孢西丁為第二代頭孢菌素，其抗菌譜兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，且對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，較適宜用于外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取筆者所在醫(yī)院2010年1～6月手術(shù)科室患者病例200份，這些病例涉及外科、骨科、婦產(chǎn)科和五官科。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法進行分析，逐份查閱被調(diào)查的病歷，記錄患者的姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)類別、抗菌素的品種、給藥途經(jīng)、劑量、用藥起止時間、聯(lián)合用藥等^［3］。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在本次調(diào)查的200例手術(shù)患者中，男75例，女125例，平均年齡47.2歲。按手術(shù)切口情況統(tǒng)計：其中Ⅰ類手術(shù)98例，占49%；Ⅱ類手術(shù)97例，占48.5%；Ⅲ類手術(shù)5例，占2.5%。

2.2 抗感染藥物的使用情況

2.2.1 按類別統(tǒng)計抗感染藥物的使用情況 在本次調(diào)查的圍手術(shù)期使用的抗感染藥物共涉及6類，其中頭孢菌素類134例，青霉素類75例，喹諾酮類21例，氨基糖苷類16例，磷霉素類10例，聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌58例，具體見表1。

表1 按類別統(tǒng)計抗感染藥物的使用情況

2.2.2 按品種統(tǒng)計抗感染藥物的使用頻率 本次調(diào)查的200例病例中共使用抗菌藥物19種，其中使用頻率最多的前三種藥分別是注射用頭孢西丁60例；注射用頭孢米諾鈉35例；注射用阿洛西林鈉32例，表2中列舉的是使用頻率排在前十位的抗感染藥物。

表2 按品種統(tǒng)計抗感染藥物的使用頻率

2.3 各類型手術(shù)切口的術(shù)前用藥時間情況 在本次調(diào)查的200例病例中術(shù)前未用藥的共56例，占總病例數(shù)的28%;術(shù)前用藥在0.5～2 h的病例共123例，占總比例數(shù)的61.5%;術(shù)前用藥>2 h的病例共21例，占總病例數(shù)的10.5%。在術(shù)前無用藥患者中，Ⅱ類切口例數(shù)明顯高于Ⅰ類切口，分別是36例和18例，因前者急診手術(shù)較多，而后者多為擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，在術(shù)前0.5～2 h用藥的患者比例較高。具體情況見表3。

2.4 各類型手術(shù)切口的術(shù)后用藥時間情況 在本次調(diào)查中，三類手術(shù)切口術(shù)后24 h內(nèi)使用抗感染藥物的共21例，48 h內(nèi)使用抗感染藥物的共70例，72 h內(nèi)使用抗感染藥物的共28例，3～7 d內(nèi)使用抗感染藥物的共58例，術(shù)后使用抗感染藥物超過7天的共23例。具體情況見表4。

表3 各類型手術(shù)切口的術(shù)前用藥時間情況

表4 各類型手術(shù)切口的術(shù)后用藥時間情況

3 討論

3.1 圍手術(shù)期應(yīng)用抗感染藥物總體情況 本次調(diào)查的200份病歷中，圍手術(shù)期患者全部使用了抗菌藥物，存在擴大范圍使用抗菌藥物的問題。根據(jù)資料介紹，外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的原則是：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能決定是否預(yù)防使用抗菌藥物^［4］。對于一些清潔手術(shù)通常不提倡預(yù)防性使用抗菌藥物，必要時術(shù)前用藥一次。手術(shù)前給予抗菌藥物的時間是決定預(yù)防感染效果的重要因素?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，給藥時間為術(shù)前0.5～2 h，過早給藥起不到預(yù)防用藥的目的，術(shù)后再給藥又錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時機^［5］。

圍手術(shù)期抗菌藥物使用的目的，主要為預(yù)防感染和控制感染，前者是預(yù)防發(fā)生術(shù)后感染，后者是協(xié)同手術(shù)治療感染或控制術(shù)后已發(fā)生的感染，兩者的目的不同，抗菌藥物的用法也不同。預(yù)防性用藥在術(shù)前0.5～2 h使用，術(shù)后72 h內(nèi)均應(yīng)停藥；治療性用藥時間相對延長，但多數(shù)療程在7～10 d內(nèi)（一般在術(shù)前、術(shù)后兼用）。體溫正常后2～3 d仍繼續(xù)用藥為不合理^［6］。

3.2 圍手術(shù)期抗感染藥物的選擇 理想的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)選擇具有高效殺菌能力、相對廣譜、能覆蓋大多數(shù)手術(shù)部位感染的病原菌、副作用少以及價格適當(dāng)?shù)龋^孢菌素應(yīng)列為首選^［7］。本組病例Ⅰ類切口患者大多為乳房手術(shù)、頸外科手術(shù)以及腹外疝手術(shù)，而這類手術(shù)主要致病菌為金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預(yù)防用藥應(yīng)選擇頭孢唑啉、頭孢拉定及頭孢呋辛；Ⅱ類切口患者主要以胃、十二指腸手術(shù)，主要致病菌為革蘭陰性桿菌、鏈球菌、葡萄球菌及厭氧菌，首選藥物為頭孢呋辛或頭孢噻肟加甲硝唑等，喹諾酮類藥物一般不推薦預(yù)防使用， 氨基糖苷類藥物也因耳腎毒性較大，也不推薦使用。

在本次調(diào)查中注射用頭孢西丁是使用頻率最高的藥物，該藥為第二代頭孢菌素，其抗菌譜兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，且對葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定^［8］，較適宜用于外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用，使用基本合理。

注射用阿洛西林鈉的用藥頻率也相當(dāng)高，其對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌及銅綠假單胞菌的均有抗菌作用。切口感染主要是金黃色葡萄球菌引起，而目前國內(nèi)金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥性已達(dá)90%以上，與院內(nèi)的耐藥情況相一致，若選擇青霉素類的抗菌藥物應(yīng)以耐酶青霉素類和加酶抑劑的青霉素，而阿洛西林對青霉素酶不穩(wěn)定，故療效欠佳。而且其對綠膿桿菌有效會增加易篩選出對綠膿桿菌的耐藥株。再有對于腹腔感染應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。因此，阿洛西林作為外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用的抗菌藥物，并不十分適宜。

但是，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有部分病例使用第三代頭孢菌素、第四代喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥，選藥起點偏高，易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，并且增加藥品費用，不建議使用。

3.3 圍手術(shù)期預(yù)防性給藥的時機 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的正確方法：接受清潔手術(shù)及清潔污染手術(shù)者， 應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥。手術(shù)開始前20～30 min（麻醉誘導(dǎo)期）開始給藥， 可使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。當(dāng)手術(shù)時間延長至3～4 h，或失血量過大（>1500 ml）， 可手術(shù)中給予第2劑。手術(shù)前給予抗菌藥物的時間是決定預(yù)防感染效果的重要因素?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，給藥時間為術(shù)前0.5～2 h，過早給藥起不到預(yù)防用藥的目的，術(shù)后再給藥又錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時機^［9］。在調(diào)查中術(shù)前0.5～2 h用藥的Ⅰ類切口病例高于Ⅱ類切口病例，追其原因考慮Ⅰ類切口患者多為擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分可將藥物直接帶入手術(shù)室。但Ⅱ類切口中有37.1%的患者術(shù)前未使用抗感染藥物，Ⅱ類切口屬于清潔污染手術(shù)，感染幾率增加，只有在術(shù)前使用抗菌藥物，才能在手術(shù)過程中達(dá)到有效的MIC值。因此，加強急診手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)前用藥的使用率至關(guān)重要。

3.4 預(yù)防用抗生素術(shù)后給藥療程 藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 h，必要時延長至 48 h。需長時間的手術(shù)可選用半衰期達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無需追加劑量。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況適當(dāng)延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用進行。有資料證明，手術(shù)已結(jié)束，患者回到病房后才開始應(yīng)用抗菌藥物的方法，并不能抑制或殺滅已侵入組織并已繁殖的細(xì)菌，對預(yù)防手術(shù)感染的作用很小，單純術(shù)后用藥與不用藥相比，區(qū)別不大^［10］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后用藥時間普遍過長。圍手術(shù)期長期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進一步降低術(shù)后傷口感染率，反而增加細(xì)菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源不必要的浪費。所以，應(yīng)加強手術(shù)前期預(yù)防性用藥的管理，以及限制手術(shù)后期用藥時間。醫(yī)生應(yīng)充分評估手術(shù)本身感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，權(quán)衡之后再決定術(shù)后預(yù)防用藥療程^［11］。

4 結(jié)論

調(diào)查結(jié)果顯示，本院圍手術(shù)期抗菌藥物的使用存在一些不合理現(xiàn)象，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的使用原則，正確選擇抗菌藥物的種類、使用時機、持續(xù)時間，改變某些不良用藥習(xí)慣，加強醫(yī)院藥事管理委員會對抗菌藥物應(yīng)用的管理力度，從而提高圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性?？咕幬锖侠硎褂檬悄壳搬t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的重要課題，目前因抗菌藥物使用不當(dāng)造成的不良反應(yīng)，醫(yī)患糾紛及細(xì)菌耐藥問題越來越嚴(yán)重，引起了社會普遍關(guān)注，本文進行圍手術(shù)期抗感染藥物的用藥分析旨為規(guī)范醫(yī)院藥品管理，總結(jié)和預(yù)測用藥發(fā)展趨勢，提高整體合理用藥水平提供重要的理論依據(jù)。

參 考 文 獻

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