無痛人工流產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

【關(guān)鍵詞】 無痛人工流產(chǎn)術(shù)； 人工流產(chǎn)綜合征； 應(yīng)用

人工流產(chǎn)術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但由于手術(shù)需擴(kuò)張宮頸，手術(shù)對(duì)子宮的刺激，可引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致人工流產(chǎn)綜合征（PASS）的產(chǎn)生，給手術(shù)者帶來巨大的身心痛苦，隨著人們生活質(zhì)量的提高、醫(yī)療條件的改善、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，無痛人工流產(chǎn)術(shù)的需求越來越多，因此產(chǎn)生了多種鎮(zhèn)痛方法，并逐漸完善，取得了很好的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)綜述如下。

1 靜脈麻醉

無痛人工流產(chǎn)術(shù)常用的有異丙酚、丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、布托啡諾等。

1.1 異丙酚（進(jìn)口藥，商品名：得普利麻） 異丙酚是一種新型短效的靜脈麻醉藥，具有速效、短效、操作簡(jiǎn)便，無明顯蓄積等優(yōu)點(diǎn)，還可以抑制迷走神經(jīng)反射。異丙酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，特別適用于小手術(shù)和一些短時(shí)間痛苦性檢查和治療等。其鎮(zhèn)靜效果與給藥劑量有明顯相關(guān)性，其最大缺點(diǎn)是對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有明顯抑制作用，而且隨著劑量增多，呼吸抑制作用增強(qiáng)，需在嚴(yán)密麻醉監(jiān)護(hù)下使用，因此使異丙酚在應(yīng)用時(shí)受到限制。為提高手術(shù)的安全性，有作者聯(lián)合芬太尼^［1］，小劑量氯胺酮^［2］，降低異丙酚的用量，減輕其對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用。而靜脈推注2mg/kg氨茶堿可有效防治異丙酚的呼吸抑制作用，減慢異丙酚的靜脈推注速度也可降低呼吸抑制的發(fā)生率^［3］。

1.2 丙泊酚 丙泊酚與異丙酚同類，作用、副作用相似，而丙泊酚還常有局部注射痛。從性價(jià)比看，丙泊酚是國(guó)產(chǎn)藥，更適合臨床推廣，是目前麻醉中最常使用的靜脈麻醉藥物。丙泊酚靜脈給藥后呼吸抑制的程度與劑量和注藥速度呈正相關(guān)。楊德榮等^［4］報(bào)道，在丙泊酚劑量相同時(shí)分次給藥的方法優(yōu)于一次性靜注給藥方法，其呼吸抑制發(fā)生率明顯降低，使無痛人工流產(chǎn)手術(shù)更安全。由于氯胺酮對(duì)呼吸影響不明顯，有間接興奮循環(huán)系統(tǒng)的作用，故丙泊酚聯(lián)合氯胺酮時(shí)，可降低丙泊酚的用量，還能消除丙泊酚引起的血壓下降、心率減慢的不良反應(yīng)，還能能消除氯胺酮的夢(mèng)幻、譫妄等精神方面的不良反應(yīng)，但術(shù)后蘇醒時(shí)間及離院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)^［5］。但聯(lián)合閾下劑量氯胺酮時(shí)則不影響患者蘇醒^［6］。丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，而芬太尼和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可彌補(bǔ)丙泊酚的不足，張朝貴等^［7］使用芬太尼復(fù)合丙泊酚，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，兩組術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果滿意，而術(shù)后鎮(zhèn)痛前者優(yōu)于后者，因?yàn)槁?lián)合了利多卡因，消除了丙泊酚引起的局部注射痛。

目前，值得推薦的是靶控輸注（TCI）技術(shù)的應(yīng)用。靶控輸注指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理，通過調(diào)目標(biāo)或靶位（血漿或效應(yīng)部位）的藥物濃度來控制或維持麻醉在適當(dāng)?shù)纳疃龋詽M足臨床要求的一種靜脈給藥方法，它利用計(jì)算機(jī)程序控制藥物輸入及迅速達(dá)到并維持靶濃度，從而增加了靜脈麻醉的可控性，麻醉師可以根據(jù)臨臨床各種需要來調(diào)節(jié)靶位藥物濃度，并維持麻醉的穩(wěn)定。最適用的藥物是異丙酚和瑞芬太尼。通過靶控輸注技術(shù)的應(yīng)用，可最大限度的避免不良反應(yīng)的發(fā)生。賈真等^［8］報(bào)道使用靶控輸注技術(shù)輸注丙泊酚配伍芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，丙泊酚的最佳濃度為5.5 μg/ ml， 芬太尼為0.12 μg/kg，丙泊酚用量小，對(duì)呼吸抑制輕，體動(dòng)反應(yīng)弱，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速。張京等^［9］比較丙泊酚靶控輸注（TCI）和人工控制輸注（MCI）兩種方式在人流手術(shù)中的麻醉效應(yīng)，MCI組靜注丙泊酚2 mg/ml，術(shù)中有反應(yīng)時(shí)追加靶濃度0.5～1 μg/ml，TCI組設(shè)定初始靶濃度5 μg/ml，術(shù)中有反應(yīng)時(shí)追加靶濃度1 μg/ml，麻醉效果TCI組優(yōu)于MCI組。誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓下降程度，MCI明顯大于TCI組，呼吸抑制、體動(dòng)、舌后墜及頭暈，MCI組明顯多于TCI組，雖然丙泊酚總用量TCI組明顯大于MCI組。

1.3 氯胺酮 氯胺酮是非巴比妥類速效靜脈全麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是選擇性的，主要抑制丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)和大腦的聯(lián)絡(luò)徑路，產(chǎn)生強(qiáng)而有力的陣痛作用，但由于氯胺酮對(duì)心血管的興奮作用，和較常發(fā)生的術(shù)后精神反應(yīng)，限制了它在臨床的應(yīng)用，為減輕或消除這些副反應(yīng)，臨床常與其它藥聯(lián)合應(yīng)用。

1.4 依托咪酯 依托咪酯系超短效非巴比妥類鎮(zhèn)靜麻醉藥，起效快，作用強(qiáng)，藥物安全范圍大，對(duì)心血管及呼吸中樞幾乎無抑制作用。較多地將其用于心功能極差的危重病人麻醉誘導(dǎo)及門診短小手術(shù)麻醉，較適用于有呼吸及支氣管疾病的人工流產(chǎn)者。

1.5 布托啡諾 布托啡諾是一種新型的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，通過激動(dòng)K受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，靜脈注射后1 min起效，30 min達(dá)到峰值。鎮(zhèn)痛作用比嗎啡高5～8倍，1～2 mg布托啡諾的陣痛程度相當(dāng)于芬太尼50～100 mg產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛程度，不產(chǎn)生藥物依賴性，由于對(duì)阿片受體有部分拮抗性，使其較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，還可抑制惡心、嘔吐的發(fā)生。故臨床上常被應(yīng)用于替代嗎啡等阿片類藥物治療中、重度疼痛，利用其良好的鎮(zhèn)痛作用，在人工流產(chǎn)術(shù)中，復(fù)合異丙酚^［10］或丙泊酚^［11］，取得完善的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

2 宮頸旁阻滯麻醉

人工流產(chǎn)綜合征（PASS）的產(chǎn)生是由于手術(shù)時(shí)宮頸和子宮受機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮，加上手術(shù)者精神緊張，不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和過高的負(fù)壓吸引而引起惡心、嘔吐、出冷汗、血壓下降、脈搏緩慢等一系列不良反應(yīng)。支配宮頸及宮體的是交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)及向心傳導(dǎo)的感覺神經(jīng)，以宮頸神經(jīng)末梢最豐富，行宮頸旁神經(jīng)阻滯，可阻斷這些神經(jīng)的向心傳導(dǎo)，避免迷走神經(jīng)興奮的傳出，抑制觸覺和痛覺，從而有效地預(yù)防人工流產(chǎn)綜合征。注射部位常取宮頸黏膜和陰道黏膜的3、9點(diǎn)，亦有人選擇3、6、9、12點(diǎn)或4、8點(diǎn)。許樹民等^［12］報(bào)道用2%利多卡因6 ml，于宮頸3、9點(diǎn)距宮頸外口約0.5cm處穿刺深度約3 cm， 3～5 min后手術(shù)，鎮(zhèn)痛有效率100%，PASS發(fā)生率為3.8%。當(dāng)輔以米索前列醇時(shí)，利用其擴(kuò)張和軟化子宮頸的作用，減輕了對(duì)宮頸的刺激，可進(jìn)一步降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率^［13］。

3 宮頸、宮腔表面麻醉

用14號(hào)導(dǎo)尿管插入宮腔4 cm，注入2%利多卡因5 ml，1 min后手術(shù)，鎮(zhèn)痛率為90%，無壓力擴(kuò)宮率66.7%。聯(lián)合米索前列醇后鎮(zhèn)痛率為93.3%，無壓力擴(kuò)宮率85%，兩組均無PASS發(fā)生^［14］。用1%丁卡因5ml+阿托品0.5 mg 的混合液和石蠟油，置入宮頸內(nèi)口處2～3 min后手術(shù)，鎮(zhèn)痛率為87.50%，PASS發(fā)生率為3.13%^［15］。

上述兩種局麻藥物能有效松弛宮頸，減少受術(shù)者的機(jī)械刺激和疼痛，從而降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率，但是不能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。

4 氧化亞氮吸入麻醉

氧化亞氮是含50%N₂O和50%O₂的混合氣體，其鎮(zhèn)痛作用是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)而改變離子通道的通透性而產(chǎn)生藥理作用，吸入體內(nèi)30～50 s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸氣2～4 min后作用消失，吸入量可在護(hù)士指導(dǎo)下由受術(shù)者自控，吸入的氧化亞氮絕大部分隨呼吸排出體外。鎮(zhèn)痛和宮頸松弛效果尚不理想，當(dāng)聯(lián)合米索前列醇或利多卡因時(shí)，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用及擴(kuò)宮效果，三組的鎮(zhèn)痛有效率分別為62.00%、98.12%、100.00%，宮頸擴(kuò)張有效率分別為53.33%、98.75%、100.00%，而三組術(shù)中出血量差異無顯著性^［16］。因?yàn)樾怄?zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱，手術(shù)時(shí)患者仍清醒，不能消除緊張、恐懼心理，聯(lián)合地西泮、利多卡因，鎮(zhèn)痛有效率由單用的28.00%上升至77%，無人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生^［17］。氧化亞氮吸入麻醉操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、不需麻醉監(jiān)護(hù)，適用于基層醫(yī)院?jiǎn)挝弧?/p>

5 微型吸管復(fù)合藥物鎮(zhèn)痛

手術(shù)時(shí)用微型吸管代替金屬吸頭直接插入宮腔，利用微管上的刻度探知宮腔深度，不需要擴(kuò)張宮頸，直接行負(fù)壓吸宮術(shù)，微管雖細(xì)軟，但對(duì)宮頸仍有一定的刺激，尤其是早早孕時(shí)宮頸較緊張，術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛效果仍不夠理想，山書玲等^［18］報(bào)道單用微管人工流產(chǎn)無痛率為49.17%，PASS的發(fā)生率為1.67%，聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓、1%利多卡因后，無痛率達(dá)80.83%，無PASS發(fā)生。齊紹霞等^［19］報(bào)道使用微型吸管加地卡因?qū)m頸表面麻醉行人工流產(chǎn)術(shù)，無痛率為71.1%，PASS發(fā)生率為2.2%，單用微管組的無痛率為1.1%，PASS發(fā)生率為15.9%，前者出血量也顯著減少。但是由于軟管直徑幾毫米，只適用于停經(jīng)35～50 d（孕囊≤20 mm）的妊娠婦女。

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施，無痛人工流產(chǎn)術(shù)的出現(xiàn)則是適應(yīng)形勢(shì)需要，無痛人工流產(chǎn)術(shù)的方法有多種，但哪種方法最經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、安全，仍需進(jìn)一步研究和探討，臨床實(shí)踐中，選擇何種方法，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)院設(shè)施而定。

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