外傷性肝破裂57例診治分析

【摘要】 目的 探討外傷性肝破裂的治療方法，提高外傷性肝破裂的外科治療水平。方法 回顧性分析57例外傷性肝破裂患者的臨床資料。結(jié)果 57例中非手術(shù)治療4例，全部治愈。手術(shù)治療53例，根據(jù)病情不同采用不同術(shù)式，治愈48例。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者占13%，死亡5例。結(jié)論 早期診斷、正確地選擇治療方法、及時(shí)手術(shù)以及正確合理選擇術(shù)式是提高治愈率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 外傷性； 肝破裂； 治療

肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%，主要的臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血。屬較兇險(xiǎn)的外科急癥，病死率高，需及時(shí)救治，才能降低死亡率。筆者所在科室2004年1月～2010年12月共收治肝破裂患者57例，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例患者中男43例，女14例，年齡15～70歲，平均47歲；車禍傷41例，墜落傷9例，銳器傷5例，爆炸傷2例；其中伴有合并傷包括脾破裂8例，胃腸穿孔9例，顱腦損傷5例，右側(cè)肋骨骨折伴血?dú)庑?7例，右腎挫裂傷9例，骨盆骨折9例，四肢骨折8例，下腔靜脈損傷1例。57例患者入院前均有明確的外傷史。就診時(shí)間為傷后30 min～26 h不等，平均4 h。入院時(shí)有不同程度失血性休克45例，有明顯腹膜炎體征48例。術(shù)前B超CT提示肝破裂22例，腹腔穿刺52例，抽出不凝血48例。

1.2 肝臟損傷程度分級(jí) 根據(jù)1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（american Association of Surgical trauma）提出的肝外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^［1］，本組分:Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)14例，Ⅴ級(jí)3例，Ⅵ級(jí)1例。

1.3 治療措施

1.3.1 非手術(shù)治療4例，措施包括:（1）不隨意搬動(dòng)患者，絕對(duì)臥床休息1～2周。（2）積極補(bǔ)充血容量，防治休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（3）禁食水、胃腸減壓，應(yīng)用止血藥物，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈率、呼吸。（5）嚴(yán)密監(jiān)測血HGB及HCT。（6）做好手術(shù)準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備剖腹探查。（7）病情穩(wěn)定出院后須限制活動(dòng)3個(gè)月。

1.3.2 手術(shù)治療53例，根據(jù)損傷部位和程度選擇術(shù)式。肝縫合修補(bǔ)26例，大網(wǎng)膜填塞加縫合修補(bǔ)6例，不規(guī)則性肝切除14例，肝周紗布填塞7例。同時(shí)行脾切除8例，右腎切除7例，胃腸破裂縫合修補(bǔ)6例，腸切除腸吻合3例，胸腔閉式引流12例，術(shù)后二期手術(shù)包括骨科手術(shù)、胸腔引流術(shù)共12例。

2 結(jié)果

非手術(shù)組4例均治愈。手術(shù)組治愈48例，死亡5例，主要死亡原因?yàn)閲?yán)重合并傷及嚴(yán)重休克。出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥者占13%，并發(fā)膈下感染3例，肝膿腫1例，再出血2例，腹腔膿腫2例，應(yīng)激性潰瘍出血1例，經(jīng)治療后，除1例再出血死亡者外均治愈。

3 討論

肝破裂是腹部外傷中出血最洶涌、死亡率最高的急腹癥。早期診斷、正確地選擇治療方法、及時(shí)手術(shù)以及正確合理選擇術(shù)式是提高治愈率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。肝破裂患者有明確的外傷史及體征，加上全面的體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般均可診斷。腹穿仍是確診率較高的手段^［2］。多次腹穿可提高陽性率。本組腹穿陽性率達(dá)92%。B超及CT等檢查可作出定位、定性的診斷，并可發(fā)現(xiàn)其它臟器損傷及為手術(shù)選擇切口提供方便。

3.1 非手術(shù)治療 臨床上對(duì)病情穩(wěn)定的肝外傷實(shí)施非手術(shù)治療取得了很大成功。據(jù)報(bào)道，非手術(shù)治療約占閉合性肝外傷的24%～55%，非手術(shù)治療的范圍已從初期限定的Ⅰ～Ⅱ級(jí)損傷發(fā)展到部分Ⅳ、Ⅵ級(jí)損傷的病例^［3］。本組4例采用非手術(shù)治療，均治愈。保守治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在保守治療期間，要嚴(yán)密觀察病情的變化，如遇腹腔出血增多、對(duì)輸血反應(yīng)差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有活動(dòng)性出血等情況時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療 肝破裂手術(shù)治療的基本要求是:徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏、建立通暢的引流^［4］。進(jìn)腹后應(yīng)首先迅速處理較大的活動(dòng)性出血，對(duì)肝臟較大出血，可先行常溫下肝門阻斷，止血后再行全面的腹腔探查。根據(jù)肝受傷的部位、程度來選擇合理確切的術(shù)式，正確處理肝外傷的創(chuàng)面，以確切止血、防治膽漏，并注意通暢引流。

3.2.1 單純肝縫合修補(bǔ) 對(duì)于Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝破裂或裂口深度小于3 cm者，予以單純修補(bǔ)，必要時(shí)行深層褥式縫合，放置膈下肝下雙引流。本組26例單純縫合修補(bǔ)無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 帶蒂大網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ) 適用于比較深而寬的肝臟裂傷，清理破碎組織后將鄰近網(wǎng)膜填入后褥式縫合創(chuàng)面，要注意徹底清創(chuàng)，縫合時(shí)不留死腔。

3.2.3 不規(guī)則性肝切除 適用于肝臟的一部分或段葉呈粉碎性損傷，肝臟組織破碎無法修補(bǔ)。術(shù)中切除失活的肝組織，結(jié)扎斷面的膽管及血管，縫合修補(bǔ)創(chuàng)面，有利于確切止血，可減少術(shù)后感染、膽瘺及再出血機(jī)會(huì)。本組14例因肝組織部分?jǐn)嚯x碎裂，行不規(guī)則肝切除，術(shù)后均恢復(fù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.4 肝周紗布填塞法 近十年來，隨著“控制損傷”這一創(chuàng)傷處理新概念的產(chǎn)生，肝周紗布填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴(yán)重肝損傷的重要措施之一^［5］。方法是用手術(shù)用紗布?jí)|2～4塊縫合連接后折疊填塞于肝破裂處與膈頂和（或）肋弓之間，經(jīng)切口角或另戳口引出紗布尾端，于術(shù)后5～15 d病情穩(wěn)定時(shí)分次拔出紗布。通過壓迫止血可產(chǎn)生可靠的止血效果。本組7例采用此術(shù)式，但術(shù)后并發(fā)癥較高，膈下感染2例，肝膿腫1例，再出血1例。故不做首選的手術(shù)方式，但不失為迫不得已時(shí)的一種救命措施。筆者選擇肝周紗布填塞的情況為：患者病情危重，不允許復(fù)雜操作者；廣泛的肝挫裂傷無法修補(bǔ)或廣泛肝包膜下血腫不斷擴(kuò)展無法止血者；肝清創(chuàng)結(jié)扎血管或縫合后仍出血不止者；并發(fā)低溫、酸中毒、凝血機(jī)能障礙者。

總之，對(duì)肝外傷患者，應(yīng)根據(jù)病情采取個(gè)體化處理方法，針對(duì)不同患者聯(lián)用多種治療方法，以取得最好的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury Scaling: spleen and liver （1994 recision）.Surg Clin North Am，1995，38（3）: 323-324.

［2］ 劉貴獻(xiàn)，賈國富.腹腔穿刺鑒別閉合性腹外傷30例體會(huì).中國醫(yī)藥與臨床雜志，2003，9（2）:50-51.

［3］ 呂新生，陳能志.肝外傷治療方法的進(jìn)展.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（1）:17-19.

［4］ 吳在德.外科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:406.

［5］ 黃志強(qiáng).肝外傷治療觀念上的轉(zhuǎn)變（二）.中華創(chuàng)傷雜志，2000，5：317.