五種特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床分析

【摘要】 目的 探討五種特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及療效。方法 總結(jié)2006年1月～2011年1月5年間住院治療的32例特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床資料。結(jié)果 極外側(cè)型突出6例，神經(jīng)根袖內(nèi)突出2例，硬脊膜囊內(nèi)突出5例，后縱韌帶前后游離型突出8例，突出鈣化或形成骨軟骨結(jié)節(jié)11例。其中行單純腰椎間盤摘除26例，腰椎間盤摘除+椎間融合和后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定6例，手術(shù)療效優(yōu)24例，良8例，差0例，效果滿意。結(jié)論 五種特殊類型腰椎間盤突出癥中，極外側(cè)型和神經(jīng)根袖突出型較為隱匿，易于漏診；硬脊膜囊內(nèi)突出、游離型突出和鈣化型突出手術(shù)易于遺漏或殘留椎間盤組織，導(dǎo)致療效不佳或手術(shù)失敗。病史、體查、影像學(xué)資料結(jié)合術(shù)中細(xì)致的探查是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 特殊； 腰椎間盤突出癥； 診斷； 手術(shù)

The clinical analysis of five specific types of lumber disc herniation FANG Song-qing^{*>/sup>，SU Guang-hui，WANG Xiang-dong et al.*>/sup>Medical College of University of South China，Hengyang 421001，China}

【Abstract】 Objective To investigate the clinical characteristics，surgical methods and effect of five specific types of lumbar disc herniation.Methods To summarize the clinical data of 32 inpatients with specific type of lumber disc herniation from January 2006 to January 2011.Results during these cases，there are 6 cases with extreme lateral type，2 cases with medial nerve root sleeve type，5 cases with inside the dural sac type，8 cases with the free before or after the posterior longitudinal ligament type，11 cases with calcification or Osteochondral node type.There are 26 cases undergoing simple lumbar discectomy，6 cases undergoing lumbar discectomy and interbody fusion and short-segment fixation with posterior pedicle screw and rod system，we were satisfactory with the results for 24 cases bing excellent，for 8 cases bing good，for 0 case bing poor.Conclusion For these five specific types of lumbar disc herniation，the extreme lateral type is hidden and easy to fail to diagnose；for inside the dural sac type，the free before or after Posterior longitudinal ligament type and the calcification type，there are easy to have omission or residual disc tissue，and lead to poor efficacy or surgery fail.History，physical examination，combined with imaging data and detailed intraoperative exploration is the key to ensure successful operation.

【Key words】 Specific； Lumbar disc herniation； Diagnosis； Surgery

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病癥，發(fā)病率高。由于突出的部位、程度、方式和時(shí)間的長(zhǎng)短不同，臨床表現(xiàn)及治療效果不一。尤其是一些特殊類型的腰椎間盤突出癥，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)該癥認(rèn)識(shí)上的差異，導(dǎo)致診斷和治療存在明顯差別，極易漏診、誤診和誤治而影響療效^［1］。本文總結(jié)2006年1月～2011年1月5年間住院治療的264例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，就其中32例特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)和治療方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 住院治療的264例腰椎間盤突出癥患者中特殊類型突出32例，占12.1%。其中，男20例，女12例；年齡32～64歲，平均44歲；所有病例均有不同程度腰腿痛病史，病史最長(zhǎng)20年，最短15 d；除10例有明確腰部外傷史外，其余均無(wú)明顯誘因；本組特殊類型腰椎間盤突出癥病例中，極外側(cè)型突出6例，神經(jīng)根袖內(nèi)突出2例，硬脊膜囊內(nèi)突出5例，后縱韌帶前后游離型突出8例，突出鈣化或形成骨軟骨結(jié)節(jié)11例；其中L_4～5椎間盤突出16例，L₅～S₁椎間盤突出12例，L_4～5、L₅～S₁椎間盤雙間隙突出4例；臨床表現(xiàn)：極外側(cè)型6例均有坐骨神經(jīng)放射性疼痛及不同程度腰痛，直腿抬高試驗(yàn)4例陽(yáng)性，2例陰性；神經(jīng)根袖型突出2例表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，不同程度下肢麻脹感；硬脊膜囊內(nèi)突出型5例，均表現(xiàn)為腰臀部疼痛、強(qiáng)迫體位、大小便異常、直腿抬高試驗(yàn)陰性；后縱韌帶前后游離型突出6例，表現(xiàn)間歇性跛行，一側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，2例腰臀部疼痛和間歇性跛行；突出鈣化型均有腰臀部、腿部疼痛，間歇性跛行，8例一側(cè)或雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，3例陰性。本組所有病例均術(shù)前攝腰椎正側(cè)位X片、下肢肌電圖、神經(jīng)誘發(fā)電位、腰椎間盤CT掃描和腰椎MRI檢查以明確診斷，其中鈣化型和極外側(cè)型突出術(shù)前結(jié)合病史、體格檢查和影像學(xué)資料即可診斷，但極外側(cè)型突出后路手術(shù)時(shí)椎管內(nèi)較難發(fā)現(xiàn)突出物，易于遺漏，必須向外擴(kuò)展手術(shù)窗口；而硬脊膜囊內(nèi)突出，術(shù)前診斷5例，1例不能判斷是否突入囊內(nèi)，最后為術(shù)中確診；神經(jīng)根袖型突出2例非常少見，術(shù)前無(wú)法分辨是否突入根袖，術(shù)中探查1例椎間盤突出，但突出少，并未頂壓神經(jīng)根，1例未見明顯椎間盤突出，而兩例均發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根局部異常膨大，類似異位神經(jīng)節(jié)，卻與周圍組織有水腫粘連，且觸痛明顯，輕輕分離粘連后，從膨大腫脹的根袖中取出黃豆或玉米粒大小組織，病理檢查而確診為突入的椎間盤；后縱韌帶前后游離型突出：3例完全位于后縱韌帶下，3例大部分位于后縱韌帶下，少部分突破后縱韌帶位于硬脊膜囊下，2例游離于硬脊膜外椎管腔內(nèi)，移向椎間隙平面下方。

1.2 手術(shù)方法 本組32例特殊類型腰椎間盤突出癥病例均選擇手術(shù)治療，術(shù)前仔細(xì)讀片，了解突出部位，術(shù)中C-臂X光機(jī)精確定位。手術(shù)采用俯臥位，腹部放置墊圈懸空，取腰椎后路正中切口，單側(cè)或雙側(cè)椎板間開窗或擴(kuò)大開窗入路，保留棘突、棘上、棘間韌帶和部分椎板，切除椎板間黃韌帶，向外側(cè)切除毗鄰側(cè)隱窩、椎間盤纖維環(huán)和神經(jīng)根管內(nèi)口緣的椎板和“盤-黃韌帶”，潛行擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，如有小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，則可用咬骨鉗或小骨刀切除其小關(guān)節(jié)突增生部分骨質(zhì)并潛行切除上關(guān)節(jié)突前部部分骨質(zhì)。本組病例針對(duì)不同類型采用不同的手術(shù)方式。顯露、探查和切除極外側(cè)型突出的椎間盤時(shí)，如有困難則可切除患側(cè)部分小關(guān)節(jié)突并向外擴(kuò)至峽部，同時(shí)給予短節(jié)段腰椎內(nèi)固定；對(duì)未找到明確突出者除探查椎管上下方及根管外，可探查神經(jīng)根袖，分辨神經(jīng)根是否異常膨大，是否異位神經(jīng)節(jié)或根袖內(nèi)有椎間盤組織突入；對(duì)于鈣化型突出和硬脊膜囊內(nèi)突出，當(dāng)一側(cè)開窗椎間盤摘除有困難時(shí)，則可采用雙側(cè)椎板間開窗，并向椎管中線擴(kuò)大窗口摘除突出鈣化椎間盤組織；而硬脊膜囊內(nèi)突出型，探觸硬脊膜囊時(shí)有“浮球感”或有韌性的“結(jié)節(jié)感、凸起感”等，可用絲線懸吊硬脊膜囊再切開摘取突出囊內(nèi)椎間盤組織，術(shù)畢縫合硬脊膜囊，注意勿損傷馬尾神經(jīng)，切口內(nèi)常規(guī)放置引流管24～48 h。

2 結(jié)果

本組32例特殊類型腰椎間盤突出癥患者均行椎板間開窗或擴(kuò)大開窗手術(shù)治療，術(shù)中術(shù)后無(wú)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏和椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口全部一期愈合；手術(shù)時(shí)間平均120 min（60～180 min），術(shù)中出血平均200 ml（100～600 ml）。手術(shù)方式：?jiǎn)渭冄甸g盤摘除26例，腰椎間盤摘除+后路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定6例，其中極外側(cè)型突出內(nèi)固定4例，突出鈣化型內(nèi)固定2例。術(shù)后隨訪4個(gè)月～5年，療效參照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^［2］:優(yōu)24例，良8例，差0例，效果滿意。

3 討論

腰椎間盤突出癥之所以治療效果不一^{［1，4，7］}，除了各級(jí)醫(yī)師手術(shù)操作水平差異外，還與醫(yī)師對(duì)一些特殊類型腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)不足、手術(shù)方式選擇不當(dāng)、手術(shù)探查不細(xì)致等因素有關(guān)^［3～5］。因此，對(duì)腰椎間盤突出癥類型的正確診斷除依靠病史、癥狀和體征以及椎間隙CT掃描和腰椎MRI檢查外，如臨床表現(xiàn)與影像不太相符，還應(yīng)進(jìn)一步提供腰椎CT的二維或三維影像資料和腰椎MRI的矢狀面、冠狀面和橫斷面圖像，方能避免影像檢查的一些盲區(qū)。如椎弓峽部周圍的極外側(cè)型突出，影像學(xué)檢查必須能夠逐層顯示椎間盤及峽部情況，方可防止突出部位和神經(jīng)根受壓部位的遺漏。另外，下肢神經(jīng)誘發(fā)電位和肌電圖對(duì)相應(yīng)神經(jīng)根的受壓激惹和損傷的診斷也有幫助作用，有疑問(wèn)時(shí)也可輔助診斷。本組32例均據(jù)上述方法術(shù)前進(jìn)行正確的診斷。

對(duì)腰椎間盤突出癥患者行椎間盤摘除，如何防止硬脊膜囊、神經(jīng)根和馬尾的損傷，如何避免術(shù)中突出椎間盤組織的遺漏，一直是本組治療的重點(diǎn)。本組病例均采用不同程度的開窗方法進(jìn)行椎間盤摘除以保留腰椎后部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。當(dāng)術(shù)中取出椎間盤組織較少時(shí)，應(yīng)仔細(xì)探查以防遺漏，一般切除的椎間盤組織應(yīng)在1.0 cm×1.5 cm×1.5 cm以上^{［1］，在C-}臂X光機(jī)正確定位情況下，椎管內(nèi)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)椎間盤突出或有游離間盤組織時(shí)，不要輕易放棄探查而結(jié)束手術(shù)，應(yīng)考慮極外側(cè)突出、根袖內(nèi)突出或硬脊膜囊內(nèi)突出可能，予以仔細(xì)探查和相應(yīng)處理。后縱韌帶前后游離突出型，常常在韌帶下有大小不等間盤組織殘留不易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)摘除外露的間盤組織后，或取出間盤組織量較少時(shí)，還應(yīng)用20～50 ml注射器于椎間隙和后縱韌帶下加壓沖洗，能很好的清理出殘留組織，特別是一些隱匿的、難以取出的椎間盤組織，沖洗后脫出的椎間盤組織移動(dòng)和吸收水分后膨脹往往能部分顯露，鉗夾露出端輕輕搖晃，可慢慢取出，直至神經(jīng)根和硬脊膜囊完全松弛，后縱韌帶沒(méi)有膨隆，神經(jīng)根管通暢為止。突出鈣化型除摘除突出椎間盤組織外，還應(yīng)一并切除鈣化病灶或膨隆的骨軟骨結(jié)節(jié)。本組2例神經(jīng)根袖內(nèi)突出是臨床非常罕見類型，極易漏診而導(dǎo)致療效不佳。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎間盤突出少，沒(méi)有明顯神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，神經(jīng)根探查局部有膨大、水腫、粘連、觸痛時(shí)，應(yīng)高度重視，可能為椎間盤神經(jīng)根袖內(nèi)突出表現(xiàn)，應(yīng)予仔細(xì)探查。硬脊膜囊內(nèi)突出型，硬脊膜囊外椎管內(nèi)或神經(jīng)根周圍未見椎間盤突出情況，探觸硬脊膜囊時(shí)有“浮球感”或有韌性的“結(jié)節(jié)感、凸起感”等，可用絲線懸吊硬脊膜囊再切開摘取突出囊內(nèi)椎間盤組織，術(shù)畢縫合硬脊膜囊，注意勿損傷馬尾神經(jīng)。極外側(cè)型突出者，須結(jié)合影像進(jìn)行診斷，術(shù)中可切除患側(cè)部分或全部小關(guān)節(jié)突并向外擴(kuò)至峽部，方可摘除突出椎間盤，因?qū)ρ捣€(wěn)定性有一定影響需同時(shí)給予短節(jié)段腰椎內(nèi)固定或植骨融合。

總之，對(duì)特殊類型腰椎間盤突出癥的病史、癥狀、體征要高度重視，必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和術(shù)中探查所見綜合分析，當(dāng)術(shù)中探查陰性或突出程度與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)考慮特殊類型腰椎間盤突出癥的可能，予以仔細(xì)探查，才能避免漏診和誤診誤治，提高手術(shù)療效。

參 考 文 獻(xiàn)

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