先鉆孔減壓再擴大骨窗法搶救特急性硬膜外血腫并腦疝19例臨床分析

【摘要】 目的 分析和總結特急性硬膜外巨大血腫的特點，并探討急救措施和手術方法。方法 對19例特急性硬膜外巨大血腫合并腦疝患者采用先鉆孔減壓再擴大骨窗清血腫的救治方法進行回顧性分析。結果 19例患者均在術后第1天復查CT，血腫清除率達95%以上，無復發出血患者，術后死亡5例（占26.3%），手術搶救成功14例（占73.7%），隨訪3～6個月，按ADL分級法：Ⅰ級9例（64.3%），Ⅱ級3例（21.4%），Ⅲ級2例（14.3%）。結論 加強現場急救，盡可能縮短入院時間，先鉆孔放血減壓再擴大骨窗清血腫，加強術后管理，積極防治并發癥，是降低死亡率，提高搶救成功率的關鍵環節。

【關鍵詞】 特急性硬膜外血腫； 腦疝； 院前急救； 鉆孔減壓

急性硬膜外血腫是顱腦損傷中非常多見的一種繼發性病變，當幕上血腫≥30 ml時，如不及時處理，隨時會危及患者生命。筆者所在科室2008年1月～2010年12月手術治療急性硬膜外血腫患者62例，其中先鉆孔減壓，再擴大骨窗法搶救特急性硬膜外巨大血腫并腦疝19例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男14例，女5例，年齡11～62歲，平均33.5歲。致傷原因：車鍋傷13例，墜落傷3例，摔傷2例，打擊傷1例。傷后入院時間：0.5～3 h，平均2 h。臨床特征：入院時所有患者均呈昏迷狀態，其中1例有短暫中間清醒期，時間小于10 min，均有顱高壓癥狀。一則瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大4例。一側肢體偏癱11例，出現錐體束征16例，去腦強直2例。呼吸功能不全8例，其中呼吸窘迫3例，潮式呼吸3例，間停呼吸2例。并發癲癇2例。GCS評分：3～5分6例，6～8分13例。

1.2 影像資料 所有患者入院后均在30 min內進行CT掃描確診為巨大硬膜外血腫。血腫部位：單側顳頂部血腫6例，單側額顳頂部血腫9例，一側顳頂部血腫并對側額部少量硬膜外血腫1例，一側額顳頂部血腫并對側頂枕部硬膜外小血腫1例，一側額顳頂部血腫并后顱窩小血腫1例，跨矢狀竇巨大血腫1例。血腫量：按多田氏公式計算，50～80 ml 8例，81～120 ml 7例，>120 ml 4例。中線移位：1.0 cm≤中線移位<1.5 cm 5例，1.5 cm≤中線<2.0 cm 8例，≥2.0 cm 6例。合并傷：腦挫裂傷及腦內血腫5例，蛛網膜下腔出血3例，原發性腦干傷1例，彌漫性軸索損傷1例，全部患者存在顱骨骨折。其他合并傷：胸部損傷2例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，頜面傷8例。

1.3 搶救措施及手術方法 患者入院接診后立即清理口咽部及呼吸道嘔吐物及分泌物，呼吸困難者應用口咽通氣道或氣管插管，建立多路靜脈輸液通道抗休克，科室人員立即分工進行術前準備，包括備血、剃頭、導尿等，同時通知手術室做好手術搶救準備。在吸氧、保持呼吸道通暢的前提下，快速靜滴20%甘露醇250 ml，攜帶急救藥品陪同CT掃描，確診血腫部位和血腫量后盡快進入手術室，根據CT定位，先于顳頂部消毒后切一4～6 cm直切口，依據血腫最大層面，在顱骨上快速鉆1～2個骨孔，排出部分積血，暫時緩解顱高壓，然后快速氣管插管、全麻，將頭偏向健側，重新消毒鋪無菌巾后，根據血腫部位將切口向前及后做弧形延長切口，翻起皮肌瓣擴大骨孔，開窗（10～12） cm×（8～10） cm大小，清除積血，仔細止血。術中多見腦膜中動脈主干或重要分支破裂，直視下結扎或縫扎止血，并四周懸吊硬膜。若動脈主干破裂近中顱窩底，往往止血困難，可將骨窗向顱底延伸，先用左手食指壓迫出血洶涌的動脈，吸除積血，然后直視下縫扎血管，如縫合困難，可用止血海棉或止血紗布填壓棘孔，并懸吊硬膜，止血多可滿意。止血后常規切開硬膜3～5 cm，探查硬膜下腔，若有積血沖洗干凈，注意觀察腦組織色澤，有無挫裂傷及活動出血并做相應處理。觀察腦組織壓力及搏動情況，縫合硬膜，必要時需擴大剪開硬膜再用顳肌筋膜或人工硬膜減張縫合達到減壓目的。硬膜外常規放置橡皮引流管，依層縫合切口。術畢常規行氣管切開術。需說明的是，本組有4例患者因雙瞳孔散大，呼吸衰竭，在科內急救室先用顱錐鉆孔減壓后再送入手術室開窗清血腫的；對于1例跨矢狀竇的硬膜外血腫，先于竇兩旁各鉆一孔減壓后于兩側各開窗4 cm×6 cm大小，中間留一骨橋，術中見矢狀竇破裂1.5 cm，修補后并懸吊硬膜達到止血目的。術中注意血壓波動情況，備足血源，及時輸血、輸液，維持生命體征穩定，所有患者術畢送ICU嚴密監護，進行常規治療。

2 結果

術后第1天復查CT，血腫清除率在95%以上，無復發出血患者。術后死亡5例（占26.3%），其中2例死于腦干功能衰竭，1例死于彌漫性腦腫脹，1例死于合并骨盆骨折引起的失血性休克，1例死于腎功能衰竭。手術搶救成功14例（占73.7%），其中5例于術后3 d內清醒，6例在3～10 d內意識恍惚或清醒，但存在不同程度的偏癱、失語、智力下降等腦功能障礙。術后隨訪3～6個月，按ADL（日常生活能力）分級法：Ⅰ級9例（64.3%），Ⅱ級3例（21.4%），Ⅲ級2例（14.3%）。

3 討論

硬膜外血腫在臨床上十分常見，約占外傷性顱內血腫的30%左右，其中絕大部分屬于急性血腫。目前臨床上把傷后3 h內即出現的顱內血腫稱為特急性血種^［1］，尤其巨大血腫在極短時間內快速形成，超出顱腔容積代償能力，引起顱內壓急劇升高，占位效應使得血腫同側發生小腦幕切跡疝，壓迫并導致腦干移位、扭曲變形，終因呼吸、循環衰竭死亡。這部分患者如不進行及時有效救治，盡早清除血腫，解除壓迫，必在短時間內死亡。硬膜外血腫的死亡率5%～43%，年齡超過40歲后死亡率達35%～50%，如合并有硬膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷者，死亡率是上述合并損傷的4倍^［2］。筆者所在科采用先鉆孔放血減壓，再擴大骨窗清血腫法搶救特急性硬膜外巨大血腫并腦疝患者19例，死亡率26.3%，效果明顯。特急性硬膜外巨大血腫有以下特點：（1）血腫多見于中青年，這與老年人硬膜與顱骨粘連緊密，嬰幼兒腦膜血管細，顱骨血管溝尚未形成有關^［3］。（2）多為暴力損傷所致，如交通事故、墜落傷、擊打傷等引起顱骨骨折，繼之撕破血管出血。（3）血腫多為單發性，常位于顳部、顳頂部或額顳頂部，枕部少見。本組單發15例，占78.9%。（4）絕大多數是腦膜中動脈主干或其主支血管破裂出血。損傷部位越靠近主干，出血也越兇猛，短時間即可形成巨大血腫，在其擴大的過程中，一面將硬膜從顱骨的內板方面剝離下來，沿途又撕破一些小血管，甚至把原來的出血裂口再擴大，使血腫更加增大^［4］，并形成腦疝，多屬于特重度顱腦損傷。本組術中證實，除1例矢狀竇騎跨型血腫外，全部是腦膜中動脈主干或主支血管破裂出血，血腫量均超過50 ml，平均97.5 ml。（5）幾乎100%存在有顱骨骨折。多為顳頂骨或顳額骨骨折，骨縫相對大，骨折線較長，多數延伸至顱底，有相當部分為粉碎骨折。本組患者術中均見到顱骨骨折，其中有12例為顳頂骨或額顳頂骨粉碎骨折，占63%。（6）癥狀重且不典型。中間清醒期少或無，病情變化快，短時間即可形成腦疝。有中間清醒期說明其原發性腦損傷輕，無中間清醒期說明原發性腦損傷較重^［4］。本組僅有1例出現中間清醒期，時間<10 min。（7）易合并其他系統損傷，使病情更加嚴重。本組有8例頜面傷，2例胸部損傷，1例骨盆骨折，2例四肢骨折。對基層醫院存在基礎設施差，硬件設備不全，全科醫生及急救專業醫生缺乏，救治經驗不足等諸多問題，使得現場急救和院前急救措施不到位，搶救難度更大。有4例患者入院時已雙瞳孔散大，呼吸衰竭，在筆者所在科急救室內降顱壓、抗休克、吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢的前提下快速錐顱釋放積血，繼之快速處理其他合并傷，簡單固定骨折、胸腔閉式引流等之后，急診送入手術室再進行開窗減壓清血腫。術前對合并傷的處理，如能在現場及院前急救就開始處理完善，減少入科程序，爭取時間直接進手術室搶救，效果會更好。因此，對于特急性硬膜外巨大血腫患者，針對其病情急、進展快、死亡率高的特點，筆者搶救治療此類患者有以下幾點體會：（1）醫院建立完善的急診急救體系。建立通暢的顱腦損傷救治綠色通道，加強專科知識培訓，并提高120急救醫師及非專科急診醫師對外傷的快速診斷和救治水平。從現場、急診室、CT室、專科病房到手術室的每一環節都能做到“綠燈開放”，準備到位，協調統一指揮，以最短的時間、最佳的措施搶救急危重癥患者。（2）重視院前急救。急性顱腦損傷的死、殘率高，主要集中在重型患者中，而救治時機又是重要因素，文獻報道傷后1 h內能得到救治的時間被稱為“黃金時間”^［5］。院前進行及時有效的救治，能為手術成功創造有利條件。因重度顱腦傷者往往都有昏迷、嘔吐和呼吸道分泌物增多，尤其合并有肺損傷，顱底骨折及頜面傷患者，口鼻大量出血和嘔吐物極易阻塞呼吸道甚至引起誤吸，極度的呼吸困難導致嚴重的缺氧加重腦水腫、腦腫脹，顱內壓進一步增高，使病情更加危重，因此及時清除呼吸道異物，吸痰、吸氧，必要時氣管插管，氣管切開，保持呼吸道通暢顯得非常緊迫而必要，能顯著改善低氧血癥，提高救治成功率。另外，重度傷者也容易合并胸部、骨盆及四肢等多處骨折，甚至內臟損傷。易導致失血性休克，使病情更加嚴重，搶救難度進一步加大。外傷患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻，因此，現場急救應以保持呼吸道通暢、糾正休克和維持生命體征平衡為主^［6］。（3）手術越早越好。力爭在腦疝前或腦疝早期及時手術減壓清血腫，是搶救成功的關鍵。硬膜外血腫引起死亡的原因，大都因腦原發性損傷過重，或因腦疝形成時間過久，手術不及時或因并發癥之故^［7］。有研究資料^［8］顯示，無腦疝癥狀者手術死亡率為7.6%，而在腦疝癥狀出現后手術死亡率為21.3%，手術距腦疝出現的時間與死亡率的關系：1 h內死亡率8%，1～2 h死亡率為40%，2 h后死亡率為83%，對傷后3 h內出現腦疝癥狀的特急性硬膜外血腫患者應盡快施行手術。因此，一旦CT確診為巨大硬膜外血腫，要爭分奪秒手術治療，在剃頭的同時快速靜滴20%甘露醇250 ml，備血、導尿、給氧，保持呼吸道通暢，盡量減化一些必要的術前檢查，以免耽誤手術時機，爭取在30 min內送入手術室搶救。如出現雙瞳孔散大，呼吸暫停時，不能按部就班，拘謹于多種環節，應就地實施搶救，如在CT室、急診室、急救室等處進行錐顱鉆孔釋放積血，暫時緩解顱高壓，為進一步手術搶救贏得寶貴時間，急診送入手術室后再擴大骨窗，清除積血。注意術中嚴格止血，充分減壓。盡一切可能挽救患者生命。（4）加強術后管理。術后患者應在ICU監護下治療，著重處理：①加強呼吸道管理。保持呼吸道通暢，對呼吸困難或呼吸道分泌物多者，盡早氣管切開或氣管插管，保持氧飽和度95%以上。②繼續糾正低血壓。包括輸血、輸液，保持血壓穩定，有效維持腦灌注壓。③積極處理合并癥。如固定骨折、胸腔穿刺閉式引流等，必要時多科協作治療。④加強營養。早期鼻飼，傷后2～3 d開始經胃管注入營養劑。⑤積極防治并發癥。根據細菌培養選用有效抗生素防治肺部感染，糾正水電解質紊亂及酸堿失衡，預防消化道出血，預防肝腎功能衰竭，控制血糖，適時復查頭部CT，防止遲發性血腫發生。

總之，對于特急性硬膜外血腫并發腦疝患者，在加強現場急救，保持呼吸道通暢，維持生命體征穩定的基礎上，盡可能縮短入院時間，盡早手術減壓，必要時先鉆孔再開窗減壓清血腫，加強術后管理，積極防治并發癥是降低死亡率、提高救治成功率的關鍵。

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