呼吸機相關性肺炎危險因素及護理對策研究

【摘要】 探討呼吸機相關性肺炎（VAP）發生危險因素的分析，針對性實施最大限度控制和減少呼吸機的使用，合理應用抗生素，預防條件致病菌，增加機體免疫力，嚴格無菌操作，加強呼吸環路和氣道的管理，采用循證護理程序等綜合性措施控制和預防VAP的發生發展。

【關鍵詞】 肺炎； 呼吸機相關性； 危險因素； 護理

隨著機械通氣在臨床的廣泛應用，呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）已成為醫院內感染的最常見的原因。國外文獻［1］報道，VAP的發生率為12.2%，病死率29.3%。國內文獻［2］報道，VAP發生率為43.1%，病死率高達51.6%。因此，關注VAP危險因素的分析與護理對策的研究，對提高危重癥的搶救成功率有著重要的臨床意義。本文旨在結合國內外最新研究進展針對VAP的危險因素進行探討，尋求先進的護理對策，現綜述如下。

1 危險因素的分析

1.1 VAP護理管理存在的問題 缺乏循證護理知識，護理干預時的團隊合作、缺乏發現問題的能力及循證護理產生的負面影響、人員不固定、收集證據困難、無效的物品設備、護理干預的費用、抵制改革的體制及衛生保健不到位^［3］。

1.2 病原菌的定植 Johanson等研究發現，微生物廣泛定植在氣管插管患者的口咽部，并指出細菌的定植是VAP的“前奏”。基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、先前用過廣譜抗菌藥、營養不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等均增加了GNB定植的機會。胃內的定植菌轉移可能是另一個氣道內GNB的來源。

1.3 誤吸 為了滿足機械通氣患者機體代謝和康復需要，經鼻導管進行腸內營養支持，鼻胃管使食管下括約肌關閉受阻，利于誤吸，并且胃腔細菌可通過留置胃管反流至口咽部定植，再進入氣管、肺組織導致VAP^［4］。有研究^［5，6］報道，胃內容物的反流和吸入，是發生VAP的重要原因。

1.4 體位 國內外文獻報道誤吸或滲漏是引起VAP重要原因之一，邵亞娣^［7］曾用美藍通過胃管注入胃內，觀察30°臥位和平臥位發生吸入的情況，發現平臥位組在注入美藍2 h后就可以在氣管內吸出的痰液中發現美藍，而30°臥位組在注入美藍12 h后才在氣管內吸出的痰液中發現美藍，可見平臥位下吸痰反流的危險性較大，易造成誤吸或滲漏的發生。

1.5 侵襲性操作 在所有侵襲性操作中，以人工氣道的建立、機械通氣醫院感染發生率最高^［8］。氣管插管本身即可破壞人體自身的免疫防御機制，造成插管部位局部損傷和炎癥，增加致病菌定植和誤吸。氣管插管的氣囊周圍被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，隱藏在生物被膜中的病原菌很難被抗菌藥物徹底殺滅，成為潛在的VAP致病菌；氣管插管時可將咽部定植菌帶入氣管內，氣管切開和插管可損傷氣道黏膜，破壞呼吸道屏障功能；鼻氣管插管妨礙鼻竇外引流，容易并發鼻竇炎，增加下呼吸道吸入機會；鼻胃插管同樣易致鼻咽部炎癥，削弱吞咽活動和食管括約肌關閉，導管本身還成為細菌自胃向咽部移行的便利通道^［9］；由pvc材料制成的氣管導管，細菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成氣管導管表面生物膜（biofilm，bf）^［10］；bf中的細菌可間歇性向氣管內釋放，成為肺部細菌再定植或感染病原體的重要來源^［11］。

1.6 呼吸機裝置 呼吸設施污染導致VAP通常包括兩個途徑^［11］：首先，呼吸機常作為細菌的貯存庫，含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細菌在水中大量繁殖；其次，受污染儀器設備如直接與患者相連的呼吸機或霧化裝置或污染藥物，可直接引起微生物在下呼吸道的種植。呼吸機管路的污染與VAP的發生率密切相關^［12］，其來源于機械通氣患者呼吸道定植菌的逆行擴散。傳統中的呼吸管道因為沒有發熱導絲但又重復消毒，使用的過程中產生的冷凝水，頻繁到冷凝水易造成交叉感染，同時需要頻繁更換呼吸機管道^［13］。

1.7 藥物的應用 對于躁動患者應用鎮靜、冬眠藥物，抑制機體各種反射活動，對咳嗽反射的抑制導致呼吸道分泌物不能排出；為預防和治療應激性潰瘍的發生，應用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，GNB在胃內定植的機會顯著增加，發生VAP的危險性也相應增加。持續應用廣譜抗菌藥物可誘導耐藥菌株的出現和繁殖，增加發生難治性VAP的危險性。

1.8 外界因素 病室管理不當，醫務人員缺乏防范意識，無菌操作不嚴，機械通氣的時間。

2 護理對策

2.1 成立VAP專科循證護理小組 以科室為單位強化專業護士VAP循證護理培訓，有效地提高護士認知和行為水平，同時促進預防VAP循證護理的全面推廣和應用，使護理質量內涵得到大幅度的提高^［14］。充分學習專業及國內外最先進的護理知識，評判性查閱國內外相關文獻，從中發現證據，結合臨床經驗及病種，制定并不斷完善和實施以加強環節管理，重視細節護理管理最佳方案，建立VAP分級護理制度。國外已成功將集束化護理應用于ICU^［15］，有效地的預防VAP。高明榕等^［16］報道，采用集束化護理方案使VAP下降了20.03%。

2.2 重視病房環境管理 感染者與非感染者分開，特殊患者單獨放置。保持室內空氣新鮮，定時通風，室溫保持在18 ℃～20 ℃，相對濕度保持在50%～60%，空氣凈化器更換病室內的空氣，2次/d，1 h/d；紫外線消毒1次/d；桌面，儀器等物品用含氯消毒液500 ㎎／L擦拭，2次/d，地面3次/d；每周做1次空氣培養。嚴格探視制度，保持物品的齊全有效，定期更換并做好消毒。

2.3 手部清潔在預防VAP中的作用評價 手部的清潔是預防醫院獲得性感染最簡單、最基礎的重要措施。杜斌^［17］在一項對2834次需要進行手部清潔操作觀察發現，平均依從性為48%，且工作強度超過10次/h洗手機會時，即洗手機會每增加10次/h，依從性即降低5%。因此，提高護理人員的保潔意識是預防醫院感染重要的環節，必須嚴格要求醫護人員在接觸呼吸道分泌物和護理氣管插管及氣管切口患者的前后按照七步洗手法嚴格執行。Bischoff^［18］研究報道，以乙醇為基礎的無水消毒液，能提高醫務人員的依從性。定期做醫護人員手的細菌培養監測。

2.4 采取合理的體位 根據患者的病情穩定后盡可能采取半臥位，抬高床頭30 ℃～45 ℃，Heyland等^［19］指出，抬高床頭是目前加拿大ICU預防VAP的常規措施。Collard等^［20］得循證醫學研究表明，半臥位可減少胃液的反流，避免口咽部分泌物吸入，是預防VAP的有效措施。

2.5 人工氣道的管理

2.5.1 正確有效地吸痰 選擇粗細合適（氣管套管內徑的1／2）、無菌、柔軟、透明、多孔的吸痰管。龐愛華^［21］研究吸痰插入的長度為氣管插管或氣管切開管的長度再延長1～2 cm，有附件（調節器呼吸機接頭等）時，另加附件的長度。遵循排痰程序：霧化吸入藥物，變換體位，使用振動器叩打，使用密閉系統吸痰系統，吸痰管更換的周期為24 h或48 h，做好痰液的微生物學監測。

2.5.2 加強口腔的護理 口腔定植菌是VAP發生獨立危險因素，在VAP發病機制中起到關鍵的作用^［22］。常規加強口咽部護理，根據口腔pH值選擇口腔護理液。氣管早期插管在置管后早期可運用洗必泰噴洗口腔；如果口腔有霉菌的定植菌感染，可沖洗口腔后用三聯液（100 ml生理鹽水含兩性霉素B50萬U、多黏霉素E 50萬U和妥布霉素8萬U）進行護理；在進行口腔護理的過程中，應根據患者的病情不斷調整護理方案。

2.5.3 人工氣道的濕化 氣道濕化的方式啟用HME+微泵持續氣道濕化法。梁志科等^［23］研究發現HME可有效地利用患者呼出氣體的溫度和濕度，保持呼出管道干燥，避免細菌的繁殖，同時給吸入的氣體加溫加濕，其帶有的細菌、病毒濾過器可以濾過，并吸附呼吸管道中的細菌，達到替代上呼吸道的功能，減少VAP的發生。

2.5.4 聲門下分泌物的引流 Dezfulian等^［24］通過對110篇相關文獻的meta分析指出，通過聲門下吸引和預防咽部細菌定植可有效地將VAP的發生率降低了50%。聲門下分泌物吸取時，患者取平臥位或頭低足高位，充分吸引氣管內分泌物及口鼻腔分泌物，將簡易呼吸器與氣管套管相連，在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹；呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，使氣體從氣管導管與氣管內壁之間的腔隙由下向上沖出，將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應吸純氧3 min，此法可重復操作。

2.6 呼吸機管道的管理

2.6.1 冷凝水的管理 使用加熱導線型濕化器，同時配備兩個測溫探頭，通過吸入管道內加熱導線的升溫作用，以保持從加熱器輸出的飽和水蒸汽，溫度保持在33 ℃～36 ℃，以降低呼吸機通氣管道中冷凝水的形成^［25］。集水杯放在呼吸機管道環路的最低位，在離斷管道、變換患者體位時防止冷凝水倒流入濕化器內。環路冷凝液是高污染物質，應避免倒流入肺，定期排空收集瓶，并按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒，以減少交叉感染。

2.6.2 呼吸機系統的清洗消毒 呼吸機管道的清洗消毒是切斷外源性感染的重要途徑。《北京市呼吸機清洗、消毒指南（試用）》中指出，呼吸機管路的清洗消毒應首選清洗消毒機^［26］。呼吸管路的消毒頻率目前國內沒有統一的標準。傅根蓮等^［27］報道7 d更換1次管路，壓縮機和主機空氣過濾網每天清潔1次，簡易的人工呼吸器3 d消毒1次。定期消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器、氣體濾過管道、復蘇囊、濕化器。與氣管插管接觸的Y型管24 h更換1次，濕化罐的蒸餾水4 h更換1次^［28］。

2.7 腸內營養支持 從預防和營養支持角度的選擇，腸內營養優于腸外營養。取半臥位，抬高床頭30 ℃～50 ℃，使用螺旋形鼻腸管或將胃管直接插入幽門下進行腸內營養，少量多次或持續均勻泵入，速度為40～80 ml／L，每4 h檢查胃內潴留情況，如果胃內潴留液>30 ml，減慢泵入到30 ml／h，>50 ml，暫停2 h，溫度為38 ℃～40 ℃，定時監測胃液pH值。根據患者的病情和耐受性，調整腸內營養的速度、用量和濃度^［29］。

2.8 合理使用抗生素 根據病原學結合臨床，合理應用抗生素，可采取“降階梯治療”，具體推薦方案是聯合應用亞胺培南/西司他丁、阿米卡星和萬古霉素。院感染科專職人員，定期對使用中的呼吸機管路系統各關鍵部位進行物體表面染菌監測，掌握管路系統污染狀況及病原菌的變化，為臨床提供控制感染的可靠資料。

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