急性梗阻性化膿性膽管炎38例診治體會

【摘要】 目的 探討急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的診斷和外科治療方法。方法 對本院2003年10月～2010年12月的收治的38例AOSC患者的診治情況進行回顧性分析。結果 治愈33例，好轉3例，2例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率為5.3%。結論 對明確診斷的AOSC患者早期手術治療是挽救生命的重要手段，正確的手術方式是提高AOSC的治愈率，降低死亡率的關鍵。

【關鍵詞】 急性梗阻性化膿性膽管炎； 診斷； 早期手術治療

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstuctive suppurative cholangtis，AOSC）是外科常見的嚴重急腹癥，是膽道梗阻基礎上感染發展的嚴重并發癥，是急性膽管的嚴重形式，具有起病急、變化快、死亡率高的特點，是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因，國內報道其死亡率高達13.7%^［1］。回顧筆者所在醫院2003年10月～2010年12月間收治的AOSC 38例患者的治療經過，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例AOSC患者，男性18例，女性20例，年齡在18～86歲之間，平均46歲，本組膽道結石32例，膽道蛔蟲1例，十二指腸乳頭良性狹窄2例，膽總管下段及胰頭腫瘤3例。既往有不同程度的膽道反復感染史和膽道手術史，本組病史在10年以上者20例，有1次或多次膽道手術史者10例，本次發病后就診時間2～7 d。臨床表現為右上腹疼痛35例，黃疸36例；Murphy征陽性28例；Charcot三聯征17例伴中毒性休克15例，有神志改變者8例，同時伴中毒性休克和神志改變即Reynolds五聯征者4例；T>39 ℃ 24例，<37 ℃ 6例；實驗室檢查WBC>20×10^{9>/sup>/L，中性粒細胞明顯升高者26例；血小板減少，肝功能異常者24例；合并凝血酶原時間延長者10例；腎功能受損，水電解質及酸堿平衡失調7例次。}

1.2 治療方法 原則是盡早手術解除膽道梗阻并引流，盡早有效地降低膽管內壓力。本組病例，經積極抗休克、抗感染，糾正水解質紊亂后均給予手術治療，入院后2～10 h進入手術室手術，術中發現38例患者膽總管均有擴張，最粗者達4.0 cm，切開膽總管均有膿性膽汁涌出，根據病因行膽總管切開取石，T管引流及膽囊切除術30例；膽總管切開取石T管引流，膽囊造瘺2例；膽總管切開取蟲T管引流1例；膽總管切開T管引流2例，膽腸吻合3例。

2 結果

術后并發切口感染6例，切口裂開二次縫合4例，殘余結石5例（術后膽道鏡取石后治愈），38例中治愈好轉36例占94.7%，死亡2例，死亡率為5.3%。2例死亡原因為術后多器官功能衰竭（Multiple organ failure，MOF）膽總管下段及胰頭癌3例于術后癥狀緩解出院。

3 討論

3.1 AOSC是目前我國較為常見的膽道疾病，占收治膽道疾病的1/5～1/4，男女發病率相近，發病高峰在40～49歲之間，本病的基本病理改變是膽道梗阻和膽管內感染。正常情況下，由腸道經門靜脈系統進入肝的少量細菌可被肝的單核和吞噬細胞系統所吞噬，偶爾，由于正常的防御機能未能防止細菌進入膽汁，或細菌由腸道逆流進入膽道，如果膽道系統完整無損，膽汁流暢足以清除膽汁中的細菌，反之當膽道梗阻時，膽汁中的細菌則會繁殖而導致膽管炎。膽道梗阻后膽管內壓升高，梗阻以上膽管擴張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫，炎性細胞浸潤，黏膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍，肝充血腫大，肝竇擴張內皮細胞腫脹，內含膽色素顆粒血栓，大量細菌和毒素可經靜脈進入體循環而引起全身性膿性感染和多臟器功能損害。細菌進入血流與膽道內壓力有關，當膽道壓力超過20 cm H₂O柱時就有發生膽血返流的可能；當超過25 cm H₂O柱時血培養陽性率明顯大于膽壓低者；當膽管內壓>30 cm H₂O柱時，炎性膽汁及細菌很快進入肝竇及血液從而影響到全身多個器官，使病情迅速發展危及生命。血液中的細菌主要為G^{－>/sup>菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌）、G＋>/sup>（糞鏈球菌、腸道球菌）及厭氧菌。AOSC是嚴重的膽道感染，在臨床上除具有該疾病的共同表現外，尚有以下特點：（1）起病急，病情發展快、易發生中毒性休克，因為G－>/sup>桿菌為主要致病菌，其所致的膿毒血癥一般較嚴重。（2）多有反復發作膽道感染病史。（3）并發癥多，易掩蓋病情。（4）易發生MOF，本組死亡2例，均為術后發生MOF死亡。占5.3%。}

3.2 本病的診斷 結合臨床典型的五聯征表現，實驗室及影像學檢查可作出診斷，對于不具備典型五聯征癥狀，當體溫持續在39 ℃以上，脈搏>120次/min，白細胞>20×10^{9>/sup>/L，血小板減少，應立即考慮AOSC。}

3.3 手術時機的選擇 AOSC的病理基礎是膽道梗阻和感染。膽道梗阻是首要原因。本病一旦確診，術前準備要快速高效，術前準備包括：（1）高效抗菌素的使用，AOSC主要致病菌G^{－>/sup>菌及厭氧菌，抗菌素選用三代頭孢菌素＋甲硝唑（或奧硝唑）；（2）禁飲食、吸氧、胃腸減壓；（3）糾正水電解質紊亂；（4）抗休克恢復血溶量，改善和保證組織器官的良好灌注和氧供等，力爭在短時間內改善休克狀態，為手術創造條件。病情一旦穩定或好轉即是施行手術的最好時機，但基于AOSC的病理基礎，早期抗休克治療往往不能達到滿意效果，主要是因為沒有解除梗阻，清除感染病灶所致，此時不能持等待觀望態度，經早期抗休克治療而無明顯好轉者，應不失時機地在并發癥或器官功能不可逆損害出現之前選擇手術治療，有學者認為AOSC患者隨著發病到手術時間的延長，病死率逐漸升高，發病24 h內手術治療死亡率最低，故入院后力爭6 h內完成術前準備，即使是老年患者也不應成為手術禁忌的指標［2］。筆者認為膽道減壓引流本身就是抗休克的重要措施，特別是患者出現低血壓和神志改變時，決不可一味拖延，貽誤手術時機，應在邊抗休克的同時進行手術，本院曾有4例患者術前血壓幾乎為零，經急診膽管切開減壓，釋放膿性膽汁后血壓很快回升，最后獲得治愈出院。}

3.4 手術方式的選擇 AOSC患者的治療關鍵在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效，對于膽總管結石患者，首選膽總管切開取石、T管引流，因手術操作簡單，引流效果好，便于術后觀察膽道情況，若病情許可，可切除膽囊；肝內膽管結石并局灶性、化膿性膽管炎患者，可在膽道鏡下取石、T管引流或經肝取石引流，對術中情況良好膽管擴張明顯感染較輕者可行膽腸吻合引流術；對膽道下段良性狹窄者術中情況許可，行腸膽吻合，如不許可，行膽總管切開T管引流好轉后二期手術；對于膽總管下段及胰頭腫瘤患者避免過渡探查應行膽道減壓引流術，術后根據情況，再考慮是否行二期手術；單純膽囊造口引流常難以達到有效的引流，一般不單獨采用。

3.5 術后并發癥的防治 對手術后并發癥的預防和治療是降低手術后死亡率的關鍵。AOSC術后各重要臟器功能的監測是必需的，及時發現和治療并發癥是降低死亡率的重要措施。術后繼續監測血流動力學和心功能變化，維持正常血壓，保持呼吸道通暢，防止肺部感染，上消化道應激性潰瘍，維持水電解質平衡，繼續使用敏感抗菌素，應用血漿、白蛋白等全身支持治療，密切觀察尿量及腎功能變化，特別是老年患者，因機體免疫力低下，并發癥多，更應加強圍手術期的處理。

參 考 文 獻

［1］ 黃榮柏.急性重癥膽管炎的治療.中國普通外科雜志，2000，9（2）：146-148.

［2］ 王建，紀震宇，等.肝內膽管結石并局灶性化膿性膽管炎24例診斷與治療體會.中華普能外科雜志，2000，15（3）：168-169.