經(jīng)尺骨鷹嘴截骨重建鋼板內(nèi)固定治療成人復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折

【摘要】 目的 探討成人復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療及療效。方法 2008年5月~2009年12月住院行手術(shù)的34例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，按A0/ASIF分類，C1型5例，C2型11例，C3型18例，合并原發(fā)尺神經(jīng)損傷5例。行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。定期隨訪并拍片，了解骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 手術(shù)后隨訪時間16～23個月，平均18個月，骨折均愈合，按改良Cassebaum評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良19例，可2例，差1例。優(yōu)良率91.76％。結(jié)論 對成人肱骨遠(yuǎn)端骨折采用手術(shù)治療，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，牢固固定，同時手術(shù)后早期功能鍛煉，可以獲得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 肱骨遠(yuǎn)端骨折； 鷹嘴截骨； 重建鋼板； 肘關(guān)節(jié)功能

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肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上、髁間及累及內(nèi)外髁的骨折，C型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于肱骨內(nèi)、外髁分別有前臂屈、伸肌群的附著，因為肌肉的牽拉，內(nèi)、外髁骨折塊多有明顯的旋轉(zhuǎn)移位，所以治療起來比較困難，保守治療效果欠佳，容易造成肘關(guān)節(jié)功能障礙。2008年5月~2009年12月本科手術(shù)治療34例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例，女9例；年齡20～44歲，平均33歲。致傷原因多為嚴(yán)重暴力，其中車禍23例，高處摔傷11例，均為閉合性骨折；骨折類型：按照A0/ASIF分類，C1型5例，C2型11例，C3型18例；合并原發(fā)尺神經(jīng)損傷5例。入院后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)X線及CT檢查，了解骨折粉碎程度、移位情況。手術(shù)一般在入院后l周左右進(jìn)行。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉，患者俯臥位，肘關(guān)節(jié)屈曲成直角，上臂外展置于托板上，止血帶控制下手術(shù)，取后正中切口，切開皮膚、皮下及筋膜，用擺鋸在距尺骨近端2.5cm處垂直尺骨縱軸“V”型截骨，翻轉(zhuǎn)鷹嘴并用濕鹽水紗布包裹。暴露肱骨遠(yuǎn)端骨折時盡量保護(hù)周圍軟組織。清除血凝塊，首先復(fù)位髁間骨折塊，克氏針固定重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，使骨折成為髁上骨折，再將髁間部分與肱骨干骺端復(fù)位，注意保持肱骨遠(yuǎn)端的前傾角，根據(jù)骨折線情況放置兩塊重建鋼板鋼板固定。復(fù)位牢固固定后，屈伸肘關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)前臂，觀察骨折固定牢靠，將尺骨鷹嘴截骨塊復(fù)位并用克氏針張力帶方式固定。合并尺神經(jīng)損傷的患者行尺神經(jīng)前移。徹底沖洗關(guān)節(jié)，依次縫合，置引流管一根。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后頸腕吊帶懸吊患肢，術(shù)后第2 d拔除引流管，根據(jù)骨折復(fù)雜程度及固定的穩(wěn)定程度決定肘關(guān)節(jié)功能鍛煉開始時間，術(shù)后功能鍛煉開始時間為1～28 d，平均7 d。開始做肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，循序漸進(jìn)，逐漸增大肘關(guān)節(jié)活動范圍，避免強(qiáng)力被動牽拉肘關(guān)節(jié)屈伸活動。所有患者口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪，隨訪時間16～23個月，平均18個月，所有骨折均愈合。1例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，環(huán)指及小指麻木，但手指的運動功能正常，經(jīng)對癥治療于術(shù)后6~8周癥狀消失。1例C3型患者術(shù)后出現(xiàn)異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬。按改良Cassebaum^［1］評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良19例，可2例，差1例。優(yōu)良率91.76％。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的正確選擇是獲得良好復(fù)位的關(guān)鍵。復(fù)雜C型肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路要求必須能夠充分暴露髁間，以便直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面。常用的手術(shù)入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)-肘肌瓣入路等。解剖學(xué)研究表明，鷹嘴截骨入路對關(guān)節(jié)面的顯露視野更佳^［2］，能夠牽開肱三頭肌，最大的顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，避免損傷肱三頭肌，利于早期功能鍛煉。而肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路、肱三頭肌兩側(cè)入路等入路，髁間暴露不夠充分，手術(shù)難度增加，內(nèi)固定操作空間小，增加手術(shù)時間；同時因為不同程度上增加了肱三頭肌損傷，限制了術(shù)后早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但尺骨截骨也延長了手術(shù)時間，人為地增加了新的骨折和內(nèi)固定物應(yīng)用，存在骨不連、內(nèi)固定物脫出等風(fēng)險。本組患者采用尺骨鷹嘴截骨入路，術(shù)中顯露效果好，利于關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位及固定，未出現(xiàn)尺骨鷹嘴截骨后骨折不愈合、內(nèi)固定脫出等并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)固定的選擇 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折必須解剖復(fù)位并堅強(qiáng)牢靠的固定，這樣才可以達(dá)到術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉的目的。復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療需要重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，盡可能的要將內(nèi)髁、外髁解剖復(fù)位，然后與肱骨下端部位復(fù)位及固定。關(guān)節(jié)面的復(fù)位是否令人滿意將影響患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，而干骺端的固定又是決定肱骨遠(yuǎn)端骨折固定是否穩(wěn)固的重要因素。早期筆者采用克氏針、鋼絲或加骨栓內(nèi)固定的方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，但術(shù)后需石膏托外固定，不能早期功能鍛煉，也遇到過內(nèi)固定松動，術(shù)后骨折再移位的情況。Korner等^［3］研究發(fā)現(xiàn)使用雙側(cè)AO鎖定加壓鋼板成90°放置，提供的初期屈伸及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性明顯高于通常使用的遠(yuǎn)端雙側(cè)重建鋼板。本組病例筆者選用的是可塑形的3.5 mm重建鋼板，一塊放于肱骨外側(cè)柱的后面重建肱骨小頭的前傾，另外一塊放于肱骨內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)側(cè)緣，在矢狀、冠狀面兩個平面上同時作用，增加了骨折的穩(wěn)定，可早期功能鍛煉。手術(shù)中應(yīng)注意避免螺釘貫穿軟骨面或者進(jìn)入鷹嘴窩及冠狀窩。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉非常重要，是避免關(guān)節(jié)粘連與僵硬，恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵性條件^［4］。但是早期鍛煉必須在堅強(qiáng)固定條件下進(jìn)行，骨折粉碎難以堅強(qiáng)固定者，必須適當(dāng)延長固定時間，但一般不超過1個月，否則關(guān)節(jié)功能恢復(fù)困難。功能鍛煉主要以主動活動為主，循序漸進(jìn)，禁止暴力推拿。本組患者經(jīng)過早期功能鍛煉，經(jīng)改良Cassebaum評分系統(tǒng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)評分，其優(yōu)良率達(dá)91.76％，恢復(fù)可和差的病例，除了骨折較為粉碎外，鍛煉開始時間較晚，術(shù)后沒有很好的功能鍛煉有關(guān)系。

總之，成人復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端骨折是臨床治療上比較困難的骨折之一，精確復(fù)位，可靠固定，適時早期功能鍛煉是治療的根本原則。鷹嘴截骨雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定為成人復(fù)雜肱骨髁間粉碎骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)固固定，有效防止了骨折再移位，配合早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Intercondylar fractures of the humerus.An operative approach.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226，239.

［2］ Wilkinson JM， Stanley D. Posterior surgical approaches to the elbow: a comparative anatomic study. J Shoulder Elbow Surg，2001，10:380-382.

［3］ Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al.A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates.J Orthop Trauma，2004，18(5)：286-293.

［4］ 袁天祥，馬寶通，劉林濤，等.肱骨髁間粉碎骨折的手術(shù)療效分析.中國矯形外科雜志，2006，2(2)：257-259.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：車艷）