陰式子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)的療效觀察

【摘要】 目的 比較子宮切除術(shù)的兩種不同術(shù)式對(duì)患者的影響。方法 回顧性分析比較經(jīng)腹（TAH）、經(jīng)陰（TVH）子宮切除患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后病率及術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果 陰式組較腹式組平均出血量少（P<0.05），術(shù)后用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少（P<0.01），術(shù)后排氣時(shí)間早（P<0.01），住院時(shí)間短（P<0.01），術(shù)后病率少（P<0.05），而對(duì)直腸膀胱功能的影響兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 TVH與TAH相比，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快、腹部不留瘢痕，更符合微創(chuàng)觀念。

【關(guān)鍵詞】 腹式子宮切除； 陰式子宮切除； 療效

Clincal effect observation between vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy LI Shuang-qiong， DING Han-chun. Qujing Third peoples Hospital， Qujing 655000， China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects on patients of two methods with vaginal hysterectomy(TVH) and abdominal hysterectomy(TAH).Methods A retrospective analysis and comparison were made for abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy， in terms of the operation duration， blood lost during the procedure， postoperative analgesic， morbidity and hospitalization.Results Transvaginal hysterectomy was accomplished with less bleeding(P<0.05)， less postoperative pain(P<0.01)， earlier anus exhaustion(P<0.01)， and short postoperative stay at hospital(P<0.01). No statistic difference was found between the groups in the effects on intestinum rectum and bladder function， operation duration.Conclusion TVH group is safer， more effective， less injury and pain， quicker recovery and no visible scar than TAH.

【Key words】 Abdominal; Hysterectomy; Vaginal hysterectomy; Curative effects



子宮切除術(shù)為治療婦科疾病的常用手段之一，子宮疾病、卵巢癌以及子宮內(nèi)膜異位癥都可能要施行子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)子宮切除途徑為經(jīng)腹子宮切除術(shù)（TAH），20世紀(jì)90年代后，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（TVH）手術(shù)指征范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，陰式子宮切除手術(shù)在全部子宮切除中所占比例呈逐步增高趨勢(shì)，手術(shù)的安全性和可行性得到越來越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的公認(rèn)。陰式子宮切除的手術(shù)方法得到不斷改進(jìn)和完善，近年來隨著腹腔鏡的發(fā)展和普及，越來越多的醫(yī)院開展了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH），使婦科手術(shù)學(xué)不斷發(fā)展。陰式子宮切除術(shù)具有不必開腹、腹壁無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，符合微創(chuàng)原則，得到婦科醫(yī)生的重視，顯示了良好的應(yīng)用前景^［1］。筆者對(duì)2006年1月～2009年12月35例陰式子宮切除術(shù)與同期35例經(jīng)腹子宮切除術(shù)進(jìn)行回顧性對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2006年1月～2009年12月有子宮切除指征的良性子宮病變行TVH的35例作為觀察組，平均年齡（44.00±6.80）歲；子宮肌瘤23例，子宮肌腺癥4例，功能失調(diào)性子宮出血5例，子宮脫垂伴陰道前后壁膨出3例；子宮正常大小5例，子宮增大≤8孕周26例，另4例子宮增大在9～12孕周之間。同時(shí)，隨機(jī)抽取同期因子宮良性病變行TAH的35例作為對(duì)照組，平均年齡（45.10±5.70）歲；子宮肌瘤24例，功能失調(diào)性子宮出血5例，子宮肌腺癥6例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行婦科檢查、B超、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)陰道不規(guī)則出血或?qū)m內(nèi)放置節(jié)育環(huán)者，取環(huán)同時(shí)行診刮術(shù)以排除惡性病變。同時(shí)明確子宮大小，肌瘤數(shù)量、大小、形態(tài)、位置和活動(dòng)度，排除盆腔嚴(yán)重粘連、惡性腫瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及性質(zhì)不明的卵巢腫瘤。兩組在年齡、體重、術(shù)前一般情況方面均衡性好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 陰式子宮切除的手術(shù)指征：（1）具有子宮良性疾病切除子宮的一般指征；（2）無宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤；（3）無盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔嚴(yán)重粘連；（4）婦檢子宮體積＜12孕周，活動(dòng)度好，有陰道分娩史或陰道彈性及容量好；（5）無附件疾患；（6）術(shù)前常規(guī)篩查除外惡性腫瘤及陰道炎癥；（7）無明顯貧血及嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥；（8）手術(shù)醫(yī)師操作熟練。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)陰道灌洗3 d，術(shù)前一天晚及術(shù)晨肥皂水灌腸1次。

1.3.2 手術(shù)方法 所有TVH病例均采用連續(xù)硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位：用4號(hào)絲線將兩側(cè)小陰唇固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，充分暴露陰道口，應(yīng)用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。牽拉宮頸，用1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液（400 ml生理鹽水加1/3支腎上腺素）分別注入陰道全穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙。在膀胱最低位下0.5 cm沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁，切口深度為陰道壁全層至宮頸筋膜。提起陰道切口緣，剪開膀胱后壁附著的疏松組織，自宮頸中線分離膀胱間隙。陰道拉鉤向上拉開膀胱，暴露兩側(cè)膀胱宮頸韌帶及膀胱反折腹膜，貼近宮頸將其剪斷分離。把膀胱向上拉開，暴露反折腹膜皺襞，并將其剪開向兩側(cè)延長(zhǎng)，亦可先處理兩側(cè)韌帶及子宮血管，反折腹膜常在處理過程中被打開。剪開子宮直腸窩反折腹膜進(jìn)入盆腔，并向兩側(cè)延伸切口。將宮頸向一側(cè)牽拉，暴露對(duì)側(cè)宮骶韌帶及主韌帶，緊貼子宮側(cè)緣，靠緊宮頸切斷、10號(hào)絲線貫穿雙重縫扎。將宮頸向?qū)?cè)下方牽拉，暴露一側(cè)宮頸韌帶，緊貼宮頸分次鉗夾、切斷、10號(hào)絲線貫穿雙重縫扎子宮血管。于子宮峽部切斷宮頸，將子宮向前或向后翻轉(zhuǎn)，向下牽拉子宮體，暴露一側(cè)輸卵管和卵巢固有韌帶，分次切斷、10號(hào)絲線貫穿雙重縫扎。同法處理另側(cè)后可取出子宮。摘除子宮后，檢查雙側(cè)卵巢，查各殘端無出血、滲血，生理鹽水沖洗盆腔后，從一側(cè)開始穿過陰道前壁黏膜、盆腔腹膜前后壁用1-0可吸收腸線做連續(xù)鎖邊縫合，關(guān)閉盆腔及陰道，常規(guī)留置盆腹腔引流管24～48 h。陰道內(nèi)置凡士林紗卷48 h取出。留置導(dǎo)尿管48 h并觀察尿液顏色，術(shù)后24 h給予流質(zhì)飲食。經(jīng)TAH組按人民衛(wèi)生出版社《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》第3版操作步驟進(jìn)行^［2］。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后病率及術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰式組無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組患者無1例損傷周圍臟器，均于術(shù)后48 h及之后拔出尿管，未發(fā)生尿潴留。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后病率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)均以經(jīng)腹進(jìn)行為主，此術(shù)式操作熟練易掌握，切口可延長(zhǎng)，術(shù)野暴露好，適用于所有子宮切除，仍為最廣泛的手術(shù)途徑，尤其是諸如重度盆腹腔粘連、陰道狹窄、子宮過大等困難的子宮切除術(shù)^［3］。其缺陷在于腹壁切口及術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后盆腹腔粘連機(jī)會(huì)多^［4］。有資料顯示，在有條件而無禁忌證的情況下，應(yīng)首選陰式子宮切除術(shù)，最后選擇經(jīng)腹子宮切除術(shù)^［5］。陰式子宮切除術(shù)是子宮切除的捷徑，被認(rèn)為是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學(xué)原則的術(shù)式^［6］。利用陰道這一天然通道進(jìn)行手術(shù)操作，具有不必做腹部切口、體表不留瘢痕、避免術(shù)后腹壁切口脂肪液化等優(yōu)點(diǎn)，其首選適用于年齡大，無需考慮生育功能者^［7］，尤其是對(duì)伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)的患者來說是一種理想的手術(shù)方法^［8］。

本組資料研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后病率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因TVH無需開、關(guān)腹和沖洗盆腔，簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，手術(shù)時(shí)間短，故手術(shù)出血少；由于腹腔臟器干擾小及感染機(jī)會(huì)少，所以術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，肛門排氣早；因?yàn)闊o腹部切口疼痛及切口愈合不良的可能，無需切口拆線，從而住院時(shí)間短。

本組資料中宮頸旁注射1∶1200腎上腺素生理鹽水可減少術(shù)中出血，暴露子宮動(dòng)脈主干，切斷并雙重縫扎，增加手術(shù)安全性，同時(shí)陰道斷端的縫合方法具有減少出血，防止死腔形成，陰道斷端修復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但因手術(shù)視野小，操作相對(duì)困難易損傷周圍臟器等缺點(diǎn)，手術(shù)要注意以下問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生：（1）應(yīng)根據(jù)術(shù)者的陰式手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和器械設(shè)備條件嚴(yán)格選擇病例，切忌輕率開展超出自身能力的手術(shù)；（2）要求麻醉效果好盆底松弛，有利于術(shù)野暴露；（3）術(shù)中不時(shí)用小號(hào)金屬導(dǎo)尿管探查膀胱底，避免損傷膀胱^［9］；（4）術(shù)中應(yīng)注意避免過度牽拉，以免子宮周圍血管斷裂出血，遇到難以控制的出血應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)切除子宮后應(yīng)仔細(xì)檢查各斷端有無出血；（5）對(duì)于相對(duì)大的子宮在處理完子宮動(dòng)靜脈后，可先行肌瘤挖出，當(dāng)子宮縮小后再娩出，或?qū)⒆訉m從中間切開后娩出，不能強(qiáng)行牽拉，才能減少損傷周圍臟器的危險(xiǎn)性，降低血管撕裂的危險(xiǎn)性^［10］；（6）術(shù)畢常規(guī)導(dǎo)尿并留置尿管，若發(fā)現(xiàn)血尿應(yīng)仔細(xì)檢查膀胱有無損傷，術(shù)畢常規(guī)留置盆腹腔引流管，觀察有無內(nèi)出血^［11］。

總之，陰式子宮切除術(shù)符合微創(chuàng)手術(shù)原則，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。但現(xiàn)代手術(shù)學(xué)應(yīng)在遵循微創(chuàng)原則的同時(shí)，腹式、陰式和腹腔鏡手術(shù)各取所長(zhǎng)，互相補(bǔ)充，互相融合，共同發(fā)展。有學(xué)者指出，決定子宮切除術(shù)手術(shù)途徑的原則是在有條件無禁忌證的情況下，首選TVH，次選腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)或腹腔鏡全子宮切除術(shù)，最后選擇腹式子宮切除術(shù)^［9］。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：王宇）