肺結核合并肺部真菌感染的臨床分析

【摘要】 目的 分析肺結核合并肺部真菌感染的臨床特點、原因及治療措施。方法 對本院2008年6月~2010年12月52例肺結核合并肺部真菌感染的患者資料進行回顧性分析，總結肺結核合并肺部真菌感染的臨床特點、發病原因及治療方法。結果 肺結核合并肺部真菌感染的患者無特異性臨床表現，感染的原因主要是長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素以及患者免疫力低下等。52例患者均根據痰菌培養結果及藥敏試驗對癥給予抗真菌藥物氟康唑、兩性霉素B等治療，49例患者痰菌培養結果轉陰，1例白色念珠菌感染患者仍然為陽性，2例患者發生多器官衰竭死亡。結論 老年、長期使用抗生素、肺結核反復復發等是肺結核并發真菌感染的高危因素，臨床應加強對真菌感染高?；颊叩念A防并及早采用經驗性抗真菌治療。

【關鍵詞】 肺結核； 真菌感染； 臨床分析

The clinical analysis for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection LEI Ming.The Central hospital of Changsha city，Changsha 410004，China

【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristic，causes and treatment for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.Methods 52 cases of tuberculosis combined with pulmonary fungal infection treated in our hospital from June 2008 to December 2010 were retrospectively analyzed.Pulmonary tuberculosis，the clinical features of fungal infection，pathogenesis and treatment were summarized.Results There was no specific characteristic in the clinical application for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The main reason for infection was long-term use of broad-spectrum antibiotics，corticosteroids，and patients with low immunity，etc.52 patients were given antifungal fluconazole and amphotericin B treatment based on sputum culture results and susceptibility testing symptomatic，the sputum culture results of 49 patients changed negative，one case of Candida albicans infection was still positive，two patients died of organ failure，accounting for 3.85%.Conclusion Elderly，long-term use of antibiotics，tuberculosis，repeated recurrence of tuberculosis were the high-risk factors for tuberculosis combined with pulmonary fungal infection.The clinical application should strengthen the prevention of fungal infection in high-risk patients and use of empirical antifungal therapy early.

【Key words】 Tuberculosis； Fungal infections； Clinical analysis

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進入二十一世紀，我國經濟飛速發展，人口的流動性也日益增加，各種傳染性疾病的發病人數也在逐年上升，肺結核作為傳染病的一種，近年來發病率呈上升趨勢，成為我國主要的傳染性疾病之一^［1］。肺結核合并真菌感染時，因患者本身的癥狀容易掩蓋肺部真菌感染的癥狀，因而在臨床診斷上容易被忽視而造成誤診、漏診，從而導致感染的加重，甚至危及生命^［2］。為了提高對肺結核合并真菌感染的認識，本研究對本院52例肺結核合并肺部真菌感染的患者資料進行回顧性分析，找出真菌感染的發病原因、總結其臨床特點及治療方法，為該病的治療提供參考，現將回顧性分析總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年6月~2010年12月共收治52例肺結核合并肺部真菌感染的患者，其中男38例，女14例，年齡21~76歲，平均47.5歲。50%以上的患者并發兩種以上的疾病，詳細疾病情況見表1；本組所有患者均使用抗生素，其中使用2周以上的患者占78.85%，50%以上的患者使用糖皮質激素，詳細情況見表2。所有患者均表現為不同程度的咳嗽加劇、胸痛、發熱或在原發熱基礎上加重、咳乳白色黏痰、痰血；查體肺部有明顯的干、濕啰音，呼吸音減低；X線片或胸部CT顯示原有結核病灶增大或增多。

1.2 診斷方法及結果 本組52例肺結核合并肺部真菌感染患者診斷均以1999年及2006年我國肺結核的診斷標準和中華內科雜志編輯委員會發布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)》為依據^［3］進行確診?；颊呔∏宄刻狄?先咳出喉部痰液后用9 g/L的氯化鈉溶液漱口后，深咳出的痰液)經連續3次痰菌培養或痰涂片檢查，均有白色念珠菌、曲菌生長或痰涂片找到真菌孢子和菌絲。本組52例患者經過痰菌培養，共培養出真菌92株，其中二種真菌合并感染的患者40例，占76.92%，診斷結果見表3。

1.3 治療方法 根據患者的結核病發病情況予以抗結核病治療，結核病初診患者采用異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇抗結核病方案進行治療，結核病復診患者采用卷曲霉素、對氨基水楊酸鈉、左氧氟沙星抗結核方案治療。病情允許的患者應及時停止抗生素的使用，對于長期采用抗生素治療的患者可采用適當的免疫增強劑，如胸腺肽、白介素、卡介菌多糖核酸進行治療，以增強機體免疫力。根據痰菌培養及藥敏試驗結果，選用針對性的抗真菌感染藥物治療。念珠菌感染的患者采用氟康唑400 mg靜脈滴注治療，連續治療2~4周后，劑量調整為每天200 mg，根據患者病情發展，連續治療4周至3月不等。曲霉菌感染患者于支纖鏡下給予兩性霉素B沖洗注藥聯合伊曲康唑口服液治療^［4］。

2 結果

根據真菌培養結果對癥治療后，52例患者中49例痰菌培養結果轉陰，其余1例患者系白色念珠菌感染，痰菌感染仍然呈陽性，2例患者合并低蛋白血癥、糖尿病及嚴重貧血，死于多臟器功能衰竭。

3 討論

真菌在大自然中分布極廣，是一種條件致病菌，可直接或間接引發人類的疾病，肺結核患者由于自身肺部感染前已有細菌定值，而且以條件致病菌為主。經廣譜抗生素、糖皮質激素等治療后，再加之并發各種其他疾病，如低蛋白血癥、糖尿病等，導致機體抵抗力降低，定植菌和耐藥菌就會乘機繁殖而導致肺部感染^［5］。

通過本組52例患者臨床資料及數據分析，筆者認為肺結核合并肺部真菌感染的主要原因有以下幾方面，首先，肺結核是慢性傳染性疾病，其增生、滲出、空洞及干酪病變對肺組織結構的完整性造成了不同程度的破壞，給真菌的定植、生長提供了有利的環境。另一方面，該病會導致細胞免疫功能降低，T淋巴細胞數量和功能下降。且結核病患者大部分氣道反應性增高，并伴有支氣管黏膜上皮受損，導致支氣管凈化作用減退，咽部的真菌易于下行，侵犯肺組織^［6］；其次，肺結核患者在治療時所用的抗結核藥物同時具有抗普通菌的作用，加之該病治療時間長，藥物種類多，繼發普通細菌感染后，臨床常使用兩種以上抗生素治療，導致菌群失調。第三，治療期間各種侵襲性操作，如氣管插管、氣管切開等，破壞了支氣管及肺組織的正常防御功能，也是導致肺部真菌感染的重要原因之一^［7］。第四，患者的多種并發癥如低蛋白血癥、糖尿病等能導致自身免疫力下降，也是引起真菌感染的重要原因之一。在肺結核合并肺部真菌感染的治療上，應根據真菌培養的結果選擇有效的抗真菌藥物進行治療，同時結合增加免疫力及支持治療，減少侵入性操作及糖皮質激素的使用等，以提高治療效果，防止再次感染^［8］。

綜上所述，肺結核合并肺部真菌感染的癥狀體征表現不典型，早期容易被基礎疾病癥狀所掩蓋，如在抗結核治療過程中，患者出現咳嗽、咯血加重、發熱時，且有并發真菌感染的高危因素時，應及時行經驗性抗真菌治療，同時進行真菌培養及藥敏試驗，根據結果選用敏感的抗真菌藥物進行治療，以免延誤治療時機。同時采用增強免疫力的藥物對癥治療，能有效解除肺結核合并真菌感染患者的臨床癥狀，使肺部真菌感染轉陰，減少侵入性操作、適當控制抗生素的使用，可減少肺結核患者發生真菌感染。

參 考 文 獻

［1］ 陳品儒，肖芄，李昕潔.肺結核并肺部真菌感染56例臨床分析.臨床肺科雜志，2009，11(1)：112-113.

［2］ 廖錦良，岑瀅，楊朝暉.老年肺結核合并肺部真菌感染的臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(5)：640-641.

［3］ 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案).中華內科雜志，2006，45(8)：697-700.

［4］ 韓素紅，史森，鄭香香.38例晚期肺癌并發肺部真菌感染的臨床觀察.中國現代醫生，2009，47(23)：111.

［5］ 任宙輝.70例肺結核合并真菌感染臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(2)：145-147.

［6］ 劉寶珍，張昌紅，張作清.氟康唑治療肺部真菌感染30例臨床分析.臨床肺科雜志，2008，13(3)：340.

［7］ 陳素麗，李幸彬，李衛紅.肺結核合并肺部真菌感染136例臨床分析.臨床薈萃，2006，21(18)：1323-1324.

［8］ 周衛敏.肺結核合并肺部真菌感染103例分析.中國醫藥導報，2010，5（12）：216-217.

（收稿日期：2011-09-29）

（本文編輯：郎威）