雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯用于雙乳腫塊切除術(shù)的臨床觀察

【摘要】 目的 比較雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯與全憑靜脈麻醉在雙乳腫塊切除術(shù)中的麻醉效果、不良反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇60例行雙乳腫塊切除術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25~55歲，體重45～68 kg。隨機分為2組，A組30例，B組30例。A組患者采用0.5%的羅哌卡因行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯，B組患者實施全憑靜脈麻醉。記錄兩組患者術(shù)中的HR、MAP、術(shù)后VAS評分以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)中HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后12 h內(nèi)VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯與全憑靜脈麻醉兩種麻醉方法各有利弊，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇最適合患者的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 肋間神經(jīng)阻滯； 雙乳腫塊切除術(shù)

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肋間神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，并能保持患者良好的覺醒狀態(tài)，不良反應(yīng)較少，目前已廣泛應(yīng)用于胸腹部小手術(shù)及疼痛治療，本研究觀察兩種方法用于雙乳腫塊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行雙側(cè)乳腺腫塊切除術(shù)的女性患者60例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡25~55歲，體重45～68 kg，手術(shù)時間30～65 min，隨機分為2組（A組和B組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肺疾病，肝腎功能異常，外周神經(jīng)病變者。兩組患者年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法 患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2），行全憑靜脈麻醉的患者需監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），并作相應(yīng)記錄。（1）A組患者行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯：根據(jù)腫塊位置選擇相應(yīng)的節(jié)段，經(jīng)腋中線于肋骨下緣進行穿刺，每一肋間注入0.5%羅哌卡因4 ml，總量不超過150 mg。確定效果后開始手術(shù)。如阻滯不完善，可靜脈給予芬太尼0.05～0.1 mg，如仍不能滿足手術(shù)要求則改行全憑靜脈麻醉。（2）B組患者行全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、1%丙泊酚2 mg/kg后置入喉罩，確定位置后連接麻醉機并調(diào)節(jié)參數(shù)。術(shù)中根據(jù)患者BP、HR、氣道壓的變化調(diào)整全麻藥的用量，從而達到理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)拔管指征拔除喉罩。（3）疼痛評估采用視覺模擬評分（VAS），即用一根10 cm長的直線中間劃分10等份，一端為0，代表無痛；另一端為10，代表最劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。被測試者根據(jù)其感受程度，在直線上相應(yīng)部位做記號，從“無痛”端至記號之間的距離即為痛覺評分^［1］。VAS＜3為鎮(zhèn)痛良好；3～5基本滿意；＞5為不滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者切皮時及牽拉深部組織時的HR、MAP。并根據(jù)兩組患者術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛感受進行VAS評分，同時觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者切皮時及牽拉深部組織時的HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組患者術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。兩組患者惡心、嘔吐及頭暈的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

肋間神經(jīng)阻滯麻醉適用于各種胸腹部小手術(shù)及疼痛治療，尤其在乳腺小手術(shù)中體現(xiàn)了其自身優(yōu)勢。乳腺主要由T2～5肋間神經(jīng)支配，并呈明顯節(jié)段性，肋間神經(jīng)阻滯操作簡便，鎮(zhèn)痛效果確切，安全性高^［2］，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。羅哌卡因為含單一異構(gòu)體-S羅哌卡因的長效酰胺類局麻藥，其作用強度和藥代動力學(xué)與布比卡因類似，對神經(jīng)阻滯作用和鎮(zhèn)痛作用比布比卡因強，麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長^［3，4］。對感覺神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運動神經(jīng)纖維，對運動神經(jīng)纖維的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%時對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用；濃度為0.75%時則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。由于乳腺小手術(shù)僅需要良好的鎮(zhèn)痛效果而對肌松要求不高，因此本研究選擇0.5%羅哌卡因既可滿足手術(shù)需求，又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

研究結(jié)果表明：在雙乳腫塊切除術(shù)中，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯（A組）與全憑靜脈麻醉（B組）兩種麻醉方法均可滿足手術(shù)需要。與全憑靜脈麻醉相比，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，A組術(shù)后12 h內(nèi)VAS評分小于B組，由于羅哌卡因的長效，其可在不產(chǎn)生免疫抑制狀況下發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用^［5］，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有很大優(yōu)勢。此外，行雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后可立即進食水，在一定程度上減少了饑餓所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，減少了術(shù)后護理的負擔(dān)，且麻醉費用相對較低，是一種值得推廣的麻醉方法。

當(dāng)然，實施雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯的患者術(shù)中始終保持清醒，難免會有緊張情緒，所以對于過度緊張的患者不宜采用此方法。此外，在神經(jīng)阻滯的過程中，需要進行多點穿刺，一些患者不愿接受。在本研究中，A組患者中有兩例因阻滯效果不佳改行全憑靜脈麻醉，可能由于患者體型較豐滿或腫塊位置較高并偏于內(nèi)側(cè)而導(dǎo)致阻滯不全。這也使該方法存在一定的局限性。

綜上所述，雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯和全憑靜脈麻醉均可作為雙乳腫塊切除術(shù)的麻醉方法，兩者各有利弊，麻醉醫(yī)生必須綜合考慮患者情況、手術(shù)要求及醫(yī)護人員等多方面因素，選擇一種最適合患者的麻醉方法。

參 考 文 獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2546.

［2］ 孟慶云，柳順鎖，劉志雙，等.神經(jīng)阻滯學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:6.

［3］ 段世明.麻醉藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:117.

［4］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:95.

［5］ Sacerdote P，Bianchi M，Gaspani L，et al.The effect of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients.Anesth Analg，2000，90(6):1411-1414.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：陳丹云）