經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)與氣管切開術(shù)的臨床應用對比

【摘要】 目的 探討危重患者行經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的可行性和安全性。方法 總結(jié)本院重癥監(jiān)護病房（ICU）中氣管切開患者共32例，隨機分為經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)組16例，外科氣管切開術(shù)(open tracheostomy，OT)組16例。比較兩組術(shù)中切口大小、手術(shù)時間及出血量，術(shù)后切口感染、氣管閉合時間、切口閉合時間及切口滲血量。結(jié)果 PDT組與OT組相比，PDT組操作切口小、手術(shù)時間短、出血量少、切口感染率降低、術(shù)后滲血少、氣管閉合時間及切口閉合時間縮短。結(jié)論 經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）與外科氣管切開術(shù)（OT）相比，具有安全、操作簡單、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于危重患者的搶救治療。

【關鍵詞】 經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)； 氣管切開術(shù)； 效果

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氣管切開是搶救危重患者時建立可靠人工氣道的重要手段^［1］。氣管切開術(shù)包括外科氣管切開術(shù)(open tracheostomy，OT)和經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)等。近年來，經(jīng)皮擴張氣管切開技術(shù)得到了廣泛的應用和推廣，大大降低了氣管切開的并發(fā)癥^［2，3］。經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，與外科氣管切開術(shù)相比，優(yōu)勢明顯。現(xiàn)將兩種術(shù)式術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及切口預后進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月～2011年6月本院患者32例，其中男22例，女10例。年齡20～85歲，平均56.5歲。其中心肺腦復蘇后4例，嚴重多發(fā)傷12例，腦出血6例，肺部感染并呼吸衰竭6例，胃穿孔致重癥腹膜炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例，肌炎肌無力2例。隨機分為經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)（PDT）組16例，外科氣管切開術(shù)(OT)組16例。兩組年齡、性別、病種比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 對清醒而不能很好配合的患者經(jīng)靜脈給予得普利麻40～100 mg或咪達唑侖4～6 mg。持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸和脈搏氧飽和度。予充分面罩或氣管導管內(nèi)吸氧。插氣管導管者先將氣管導管退至氣管切開導管置入穿刺點以上(約距門齒18 cm)，并吸盡口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取頭后仰過伸位。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后于頸前正中線第2、3氣管軟骨環(huán)間沿皮紋作長約1.5 cm橫行皮膚切口，經(jīng)切口用含5 ml生理鹽水的注射器與穿刺套管針連接后在穿刺點垂直穿刺，有氣泡排出即拔除穿刺針，沿套管置入“J”型導絲15～20 cm至隆突水平后，拔除穿刺針套管，沿導絲置入錐形擴張子，鈍性分離肌層至氣管穿刺點，退出擴張子后，Portex擴張鉗沿導絲到達氣管穿刺點，擴張鉗尖端彎曲段與氣管垂直，打開擴張鉗，氣體自穿刺部位涌出，進一步擴張至可容納氣管切開套管的寬度，撤出擴張鉗。沿導引導絲順穿刺方向置入相應的氣管切開套管，拔除導絲和氣管切開套管內(nèi)芯，充氣氣囊測壓在18～25 cm H2O，固定氣管套管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中比較 兩組切口大小、手術(shù)時間、出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后比較 兩組術(shù)后感染、氣管切口閉合時間及切口滲血比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

外科氣管切開術(shù)操作復雜，對術(shù)者要求較高，術(shù)中需分離、止血、辨認解剖結(jié)構(gòu)，費時較長，手術(shù)出血較多，可能損傷血管神經(jīng)。經(jīng)皮氣管切開術(shù)(PDT)具有高效、快速、安全、簡便易學、切口小，不需特殊光源及縫合，穿刺置管成功率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點，在國內(nèi)外急危重癥醫(yī)學領域得到廣泛應用，有人認為這是外科氣管切開術(shù)的一次較大進步^［4］。

PDT手術(shù)雖然有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、患者痛苦減輕及操作簡便的優(yōu)點，但由于微創(chuàng)術(shù)野限制導致的操作有盲區(qū)，可造成嚴重的并發(fā)癥，尤其在操作醫(yī)師解剖知識和手術(shù)經(jīng)驗不足情況下較易發(fā)生^［5］。

在操作的過程當中，筆者有以下體會:患者選擇要合適，氣管暴露要充分，不宜選擇兒童、頸短、肥胖者；套管針穿刺氣管及隨后送入導絲是關鍵步驟，嚴格經(jīng)中線穿刺并證實穿刺套管進入氣管內(nèi)后方可置入導絲；穿刺氣管時，套管針盡量朝向尾端，以免損傷氣管后壁；呼吸肌麻痹患者氣管內(nèi)分泌物較多，穿刺氣管回抽時可抽出痰液，應再次穿刺確認無誤后置入導絲；若有氣管插管者應先將氣管導管氣囊退至聲帶下方，緊急情況下亦可即使插入，維持通氣保證氧供；使用內(nèi)側(cè)開槽專用擴張鉗一定要先夾緊導絲，再沿導絲將擴張鉗滑入氣管前壁；術(shù)中切口少量滲血多經(jīng)壓迫后止血，出血經(jīng)壓迫和結(jié)扎仍不能控制者應采用手術(shù)徹底止血。對凝血功能障礙、不能行外科氣管切開術(shù)的患者，可借助氣管套管對組織的鈍性，無損傷性撐開和壓迫而達到良好的止血效果。

經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)(PDT)與外科氣管切開術(shù)相比，具有安全、操作簡單、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。它的出現(xiàn)使得過去并不精通外科氣管切開術(shù)的醫(yī)生有了親自執(zhí)行氣管切開手術(shù)的可能，尤其適用于危重患者的搶救治療。

參 考 文 獻

［1］ Chen Y，Wang Y，Sun W，et al.Imp lementation of percytaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical cima patients.Chin Med J，2002， 115(9):1345-1347.

［2］ Bardell T，Drover JW.Recent developments in percutaneous tracheostomy: imp roving techniques and expanding roles.CurrOp in Crit Care，2005，11(4): 326-332.

［3］ Alon Ben Nun，Eduard Altman.Extended indications for percutaneous tracheostomy.Ann Thorac Surg，2005，80(4):1276-1279.

［4］ 劉英祥，何仁亮，李克樂，等.經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)在急診急救中的應用研究.湖南學院學報，2004，6(3):14-15.

［5］ 李宏治，申捷，鐘志越，等.經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開手術(shù)在重癥監(jiān)護病房中的應用.中國臨床醫(yī)學，2008，15(3):332-334.

（收稿日期：2011-08-15）

（本文編輯：郎威）