右美托咪定用于減輕硬膜外麻醉腹部手術牽拉反應的臨床觀察

【摘要】 目的 觀察右美托咪定用于硬膜外麻醉腹部手術對內臟牽拉反應的影響。方法 將行腹部手術硬膜外麻醉的30例患者隨機分為2組，每組各15例。A組（右美托咪定組）手術開始切皮時，靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，以后以1 μg/（kg#8226;min)的速度維持；B組（哌氟組）手術開始時靜脈注射哌替啶1 mg/kg、氟哌啶0.1 mg/kg。監測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min（T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及探查牽拉內臟時(T4)的MAP、HR、RR、SpO2，并記錄術中牽拉內臟時有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應的情況發生。結果 A組抑制內臟牽拉反應有效率為93%，B組有效率為53%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05)。結論 右美托咪定用于硬膜外腹部手術能很好地減少內臟牽拉反應。

【關鍵詞】 右美托咪定； 硬膜外麻醉； 腹部手術； 牽拉反應

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硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，用于腹部手術時常因患者麻醉阻滯不充分而發生鎮痛不完全及牽拉反應，表現為上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛，更有甚者出現心律失常、低血壓、高血壓等^［1］。大多數患者因保持清醒狀態，感到緊張焦慮。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、催眠、抗焦慮及鎮痛作用，用于硬膜外麻醉腹部手術能有效抑制內臟牽拉反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級的腹部手術患者，男14例，女16例，其中闌尾切除10例，膽囊切除6例，子宮附件手術14例。所有患者既往均無呼吸系統、心血管系統、內分泌系統等疾病。隨機分為右美托咪定組（A組）和哌氟組（B組），每組各15例。兩組患者身高、體重、年齡、性別、麻醉時間、手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05)。所有患者均在硬膜外麻醉下完成腹部手術。

1.2 麻醉方法 術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放上肢靜脈通道，常規監測BP、HR、SpO2、ECG、RR等。選擇T9~L3間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭置管2~3 cm，固定后取平臥位，回抽無腦脊液和血液后注入2%利多卡因3 ml，觀察5 min無脊麻癥狀后，注入1%利多卡因和0.2%丁卡因復合液10～15 ml；測試麻醉平面，控制平面在T4和S5之間。待麻醉效果確切后，常規吸氧。手術開始切皮時，右美托咪定組靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg，以后以1 μg/（kg#8226;min)的速度維持，并根據患者的心率、血壓適當調整其用藥速率。對照組手術開始時靜脈注射哌替啶1 mg/kg、氟哌啶0.1 mg/kg。兩組患者術中均輸入6%羥乙基淀粉和乳酸林格氏液。當血壓低于基礎血壓30%時，使用麻黃素5~10 mg/次，適當增加輸液速度，當心率低于55次/min，用阿托品0.3~0.5 mg/次。

1.3 觀察指標 監測并記錄注藥前(T0)、注藥后5 min（T1)、10 min (T2)、15 min (T3)以及探查牽拉內臟時(T4)的MAP、HR、RR、SpO2。并對術中牽拉內臟時有無上腹部不適、惡心嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應的情況發生作比較。牽拉反應評定標準：0級：患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐；1級：輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐；2級：惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐；3級：牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸^［2］。

1.4 統計學處理 所有資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較行方差分析，組內行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A組患者中內臟牽拉反應0級14例，1級1例，抑制內臟牽拉反應的有效率為93%。B組患者中內臟牽拉反應0級8例，1級2例，2級2例，3級3例，抑制內臟牽拉反應的有效率為53%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者注藥前（T0)MAP、HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，右美托咪定組在T1~T4時MAP、HR有輕度下降，與本組T0時比較差異有統計學意義（P<0.05)。哌氟組T1~T4時MAP、HR無明顯變化，與本組T0時比較差異無統計學意義（P>0.05)。

2.3 不良反應發生率比較 右美托咪定組所有患者術畢呼之清醒，無譫妄、躁動等精神癥狀發生，術后未出現惡心、嘔吐、寒戰等并發癥，術中未發生呼吸抑制，MAP、HR有輕度的下降。哌氟組有2例患者術畢仍有嗜睡，有1例發生呼吸抑制，經加壓面罩吸氧后改善，有2例寒戰。

3 討論

硬膜外阻滯后患者處于清醒緊張狀態，在行腹部手術時，內臟牽拉反應發生率較高，即使麻醉平面達T4也不能完全消除牽拉反應。牽拉反應引起的惡心、嘔吐、鼓腸等不但影響手術操作，而且也容易導致患者痛苦和血流動力學變化。腹腔內臟器官受交感神經和副交感神經的雙重支配，內臟牽拉反應的發生與此類神經有密切關系，硬膜外麻醉時，雖可通過擴大麻醉平面有效地阻滯相應部位內臟神經的交感神經支，但腹內臟器除結腸左曲以下腸管外，其他臟器副交感神經的低級中樞均位于腦干的副交感神經核，迷走神經支不可能被同時阻滯^［3］。關于內臟牽拉反應的確切機制尚不清楚^［4］，但最近的研究顯示腸的內部感覺神經元內存在N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體，并證實NMDA受體拮抗劑有明顯的內臟抗傷害作用，從而推測適量的NMDA受體拮抗劑可能會選擇性治療內臟神經痛。臨床上常用哌替啶、氟哌啶、咪唑安定等輔助用藥，雖有一定效果，但并不理想。本文B組中哌替啶和氟哌啶用于預防硬膜外麻醉腹部手術引起的內臟牽拉反應，雖然有一些療效，但是內臟牽拉反應0級8例，1級2例，2級2例，3級3例，抑制內臟牽拉反應的有效率僅為53%，不令人滿意。右美托咪定是一種高效高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，為美托咪定的右旋異構體，可通過激動中樞神經系統α2受體最密集的區域-腦干藍斑（負責調解覺醒與睡眠），引發并維持自然非動眼睡眠（NREM）狀態，產生鎮靜、催眠作用。A組（右美托咪定組）患者術中術畢能充分鎮靜，能被語言喚醒，右美托咪定對呼吸無明顯的抑制作用，A組患者中無一例無呼吸抑制。而且除了鎮靜作用外，右美托咪定可通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用^［5，6］，具有鎮痛作用和劑量依賴性鎮靜作用，A（右美托咪定）組中無一例術畢述明顯疼痛的患者。說明右美托咪定對硬膜外麻醉腹部手術術后有明顯的鎮痛作用。右美托咪定具有抗交感作用，能減少由傷害性刺激引起的心血管不良反應，可以劑量依賴性地降低心率和血壓^［7］，從而增加圍術期血流動力學的穩定性。本文中A組（右美托咪定組）T2~T4時MAP、HR輕微下降，從而能減少由牽拉所引起的心血管反應，從而保證患者術中生命體征的平穩。總之，右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、催眠、鎮痛、術中能喚醒、無呼吸抑制、穩定心血管血流動力學、減少麻醉藥用量、作用時間短，可控性好等優點，能很好地抑制硬膜外麻醉腹部手術中引起的內臟牽拉痛。

參 考 文 獻

［1］ 王偉鵬，李立環.臨床麻醉學.第4版.北京：人民衛生出版社，2004：622-624.

［2］ 陳虹，朱洪生.硬膜外阻滯下應用小劑量氯胺酮對內臟牽拉反應的觀察.臨床麻醉學雜志，2000，16（9）：469-470.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社，2004:293.

［4］ 孟春.內臟痛的研究近況.國外醫學#8226;麻醉學分冊，2003，24:98-100.

［5］ Guo TZ，Poree L，Goleden WJ.et al.Antinorinociceptive response to nistrous oxide is mediated by supraspinal opiate and spinal alpha2 adrenergie receptors in thrrat.Anesthesiology，1996，85(4):846-852.

［6］ Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep promoting pathway to exert its sedative effeets.Anesthesiology，2003，98(2):428-436.

［7］ Bhana N，Coa KL，Meclellan KJ.Dexmedetomidine.Drugs，2000，59(2):263-270.

（收稿日期：2011-09-20）

（本文編輯：陳丹云）