應用陰道鏡下定位活檢診斷宮頸病變的臨床體會

【摘要】 目的 探討陰道鏡下定位活檢對宮頸病變的診斷價值。方法 回顧分析2008年10月~2011年6月本院門診對1447例婦科病普查人群及部分患者進行陰道鏡檢查發現異常圖像時進行宮頸定位活檢的臨床資料。結果 宮頸定位活檢389例患者中宮頸癌6例，CIN Ⅲ累及腺體11例，CIN Ⅱ~Ⅲ 19例，CIN Ⅰ 145例，宮頸肌瘤2例，宮頸尖銳濕疣2例，外陰癌2例，宮頸炎性息肉100例，外陰尖銳濕疣2例，子宮內膜癌1例。結論 陰道鏡檢查能及時早期發現宮頸外陰最小病灶，并能選擇性定位活檢，對早期發現宮頸及宮頸上皮內特殊病變有重要價值，尤其是高級別的CIN和浸潤癌，是一種能對宮頸癌早發現、早診斷的輔助檢查手段，結合組織病理檢查可提高診斷的準確率。

【關鍵詞】 陰道鏡； 定位活檢； 宮頸病變

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宮頸病為婦科常見病、多發病，宮頸癌是一種嚴重危害婦女健康的惡性腫瘤。近幾年宮頸癌的發病率有逐年上升趨勢，發病率在女性惡性腫瘤中居第二位。隨著HPV感染率的增高，發病的年齡越來越年輕化，早期的癥狀類似慢性宮頸炎，肉眼觀察難以辨別，易延誤診斷，宮頸癌應早期檢查、早期診斷、早期治療。應用放大技術的陰道鏡可以觀察宮頸形態及宮頸上皮的變化，發現病變部位，確定活檢標本^［1］。本院門診1447例普查人群及部分患者進行陰道鏡檢查，對其中389例陰道鏡下選擇病變的準確部位取材活檢，最后由病理學做出診斷，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月~2011年6月本院門診對1447例婦科病普查人群及部分患者進行陰道鏡檢查，年齡最小20歲，最大76歲，平均48歲。宮頸癌最小年齡26歲，且合并妊娠，最大73歲，外陰癌最大年齡76歲。陰道鏡檢查指征，有接觸性出血或血性白帶，不規則陰道出血；TCT檢查見異常細胞及HPV病毒檢測陽性；肉眼可疑癌變；陰道炎或慢性宮頸炎久治不愈；尖銳濕疣外陰白斑，宮頸上皮內瘤樣病變。陰道鏡下定位活檢指征、陰道鏡下見異常圖像及白色上皮、點狀血管鑲嵌、白斑、碘陰性區異常血管、腦回樣或豬油樣變，陰道鏡檢查不滿意。檢查時間非月經期，除外陰道急性、亞急性炎癥。

1.2 檢查方法 檢查前24 h內禁止陰道操作，包括沖洗、檢查、上藥、性交等。急性炎癥者治療后檢查，常規白帶檢查排除急性陰道炎癥，觀察陰道分泌物的基本情況、宮頸情況，5%水醋酸棉球涂布宮頸表面1~3 mm。觀察宮頸形態、顏色、鱗狀上皮、柱狀上皮及轉化區內細胞血管的改變，明確病變部位，然后用復方碘液涂抹^［2］。在可疑病變部位取活檢1~4塊。陰道鏡下輕度病變深入頸管者尤其是絕經的老年患者，因宮頸的鱗柱上皮交界上移，在行宮頸活檢時應常規行頸管搔刮送病理檢查。陰道鏡下重度病變侵入頸管者應做較深的錐形切除活檢，重復涂片陽性而陰道鏡下看不到的病變時行分段診刮術，必要時表淺錐切，所取組織用10%福爾馬林固定送病理檢查。

1.3 診斷標準 陰道鏡檢查標準按1990年第7次世界宮頸癌病理及陰道鏡會議制定的統一標準^［3］。采用改良Reid陰道鏡(RCI)評分診斷宮頸病變。宮頸涂5%醋酸后顏色從半透明白色、稍暗白色到污濁、灰白，病變邊緣從模糊、銳利到卷曲，血管從細小均一的點狀血管，鑲嵌到厚的醋酸白，上皮表面缺乏血管到粗大點狀血管或鑲嵌，分別評0、1、2分，最后以三者之和作出陰道鏡診斷。RCI評分0分為正常慢性炎癥，1~2分為宮頸上皮內瘤樣病變CIN Ⅰ，3~4分為CIN Ⅱ，5~6分為CIN Ⅲ^［4］。凡評分1分以上者在可疑病變區取活檢送病理檢查。

2 結果

2.1 診斷結果 宮頸癌6例，占1.54%；CIN Ⅲ累及腺體11例，占2.83%；CIN Ⅱ 19例，占4.88%；CIN Ⅰ 145例，占37.28%；宮頸肌瘤2例，占0.51%；宮頸尖銳濕疣2例，占0.51%；子宮內膜癌1例，占0.26%；外陰癌2例，占0.51%；宮頸炎性息肉100例，占25.71%；外陰尖銳濕疣2例，占0.51%。

2.2 陰道鏡圖像與活檢病理診斷比較 宮頸惡性病變中陰道鏡圖像主要是腦回樣或豬油樣變、乳頭狀、玻璃狀，其次是異形血管和粗鑲嵌，尖銳濕疣最突出的特點是白色上皮和白斑，慢性宮頸炎則以角化區內的細點狀血管和細鑲嵌為主。1例患者可能有多種陰道鏡圖像。

3 討論

3.1 陰道鏡檢查對CIN的診斷意義 由于CIN是宮頸癌的癌前病變，CIN Ⅱ~CIN Ⅲ很可能發展為宮頸癌，故對CIN的早期診斷十分重要，大部分CIN患者在臨床上沒有明顯癥狀，體征也不明顯，肉眼觀察宮頸外觀光滑或表現為慢性宮頸炎，部分可見糜爛狀，少數患者可有宮頸外翻、宮頸白斑、納氏腺囊腫、息肉等。電子陰道鏡是電子計算機與光學陰道鏡相結合的一項應用性新技術，可以將組織放大20~40倍，觀察宮頸表面和血管情況，運用冰醋酸和復合碘試驗找到可疑的病變部位并取活檢，可以發現早期宮頸癌前病變^［4］，降低了宮頸活檢的盲目性，提高了準確率。由于從宮頸病變到癌的自然演變一般需要10年左右時間，大約1/3未經治療的高度病變可以發展成癌，而70%的低度病變將自動逆轉或維持不變，因此，準確認識異常的陰道鏡圖像可對高?；颊哌M行長期隨訪，追蹤觀察。

3.2 陰道鏡下定位活檢對宮頸疾病診斷的重要性 宮頸疾病中以慢性炎癥為主，但不可忽視它是一組與宮頸癌密切相關的疾病，及早診斷，嚴密監測宮頸病變是防治宮頸癌的積極措施，常規宮頸4點活檢法陽性率不滿意是因為早期宮頸病變不以這四點為主，而且肉眼不易識別，操作中有盲目性，故檢出率低。而陰道鏡檢查可以放大觀察上皮的顏色，表面結構、邊界及血管，它能及時發現宮頸局部微小病變，確定病變的部位和范圍，在醋酸試驗和碘試驗后對病灶作多點定位取材活檢，可以提高診斷的可靠性，避免盲目活檢的漏診，鏡下活檢確診率高有重要臨床價值。

3.3 陰道鏡下活檢方法的選擇 最常規的活檢方法是在陰道鏡下用宮頸活檢鉗在病變部位分4點取材。如果病變部位質地硬、病灶小、取材困難，可以用宮頸環切刀取出；對于絕經老年患者，因宮頸鱗狀柱交界?；乜s至頸管內，陰道鏡圖像不滿意，所以為了確保取材的準確性行宮頸管搔刮或錐切活檢，必要時行分段診刮術。幾種取材方法在臨床工作中靈活應用，取長補短，提高活檢的準確率。

3.4 陰道鏡下定位活檢的注意事項 在陰道鏡下定位活檢是一種診斷準確性相當高的方法，但不是所有病例都能在陰道鏡指示下活檢，對轉化區暴露不滿意或絕經后老年宮頸病變患者以及宮頸涂片陽性而陰道鏡檢查無異常圖像者應警惕宮頸管及宮腔病變，同時注意取材方法、部位和深度，必要時可聯合宮腔鏡或重復取材或分段診刮以保證活檢的準確性。

參 考 文 獻

［1］ 章文華.子宮頸病變的診治要點.北京：人民衛生出版社，2006：51-100.

［2］ 孫秀云，高會，趙麗萍，等.液基細胞學檢測聯合陰道鏡檢查對提高宮頸疾病診斷率的探討.臨床誤診誤治，2007，20（8）：35.

［3］ 張志勝.陰道鏡圖譜.北京：人民衛生出版社，2009:9.

［4］ 王瑾蔚，閻華.陰道鏡圖像對宮頸疾病的診斷價值.中國實用婦科與產科雜志，2005，21（2）：94.

（收稿日期：2011-09-30）

（本文編輯：郎威）