腹腔鏡手術在女性不孕癥診治中的應用

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術對女性不孕癥治療的應用價值。方法 回顧分析行腹腔鏡手術治療的186例女性不孕癥的臨床資料及療效。結果 186例女性不孕癥病例中，盆腔炎性疾病后遺癥91例、子宮內膜異位癥53例、多囊卵巢綜合征26例、卵巢囊腫7例、正常盆腔2例、子宮肌瘤3例、子宮畸形1例及生殖器結核3例。盆腔炎性疾病后遺癥是導致不孕的主要原因（P<0.01）。術后1年內妊娠率：盆腔炎性疾病后遺癥35.16%（32/91），子宮內膜異位癥37.73%（20/53），明顯高于其他病因（P<0.05）。結論 腹腔鏡手術可以在明確導致不孕原因的同時加以治療，且創傷小，對盆腔干擾少，在女性不孕癥診治中具有重要價值。

【關鍵詞】 不孕癥； 腹腔鏡； 盆腔炎性疾病； 子宮內膜異位癥

The application of laparoscopic surgery on the diagnosis and treatment of female infertility YU Li-ping，WANG Dong-yu，FANG Yi-chuan，CHEN Pei-feng.The First Municipal Hospital of Guangzhou，Guangzhou 510180，China

【Abstract】 Objective To investigate the value of laparoscopic surgery on the treatment of female infertility.Methods Total of 186 female infertility patients were enrolled in this retrospective study.Data were collected to analyze the reason of infertility and the outcome of operation.Results There are 91 sequelae of pelvic inflammatory disease，53 endometriosis，26 polycystic ovary syndrome，7 ovarian cysts， 2 normal pelvic， 3 uterine fibroids， 1 uterine malformations and 3 genital tuberculosis in these infertility patients. Sequelae of pelvic inflammatory disease is the main cause of infertility (P<0.01). The pregnancy rates after 1 year of operation are 35.16% (32/91) and 37.73% (20/53)for the patients who had sequelae of pelvic inflammatory disease and endometriosis，significantly higher than other causes(P<0.05).Conclusion With less trauma and less interference of pelvis， laparoscopic surgery can be used to find out the reason of infertility and treat the patients at the same time.It is worthy for the diagnosis and treatment of female infertility.

【Key words】 Infertility; Laparoscope; Sequelae of pelvic inflammatory disease; Endometriosis

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女性不孕癥是婦產科常見病之一，近年來有上升趨勢。我國不孕癥的發病率7%～10%，女性不孕癥因素有：排卵障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素等，以排卵障礙、輸卵管因素居多^［1］。因而了解不孕癥患者的盆腔情況對不孕癥的診治十分重要。腹腔鏡手術的開展，為診斷和治療女性不孕癥盆腔病變開辟了廣闊的前景。回顧本院2006年1月～2009年12月，采用腹腔鏡手術診治女性不孕癥患者共186例，取得了較好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2006年1月～2009年12月行腹腔鏡檢查及手術治療不孕癥病例共186例，患者年齡20～41歲，平均（30±2.4）歲，不孕時間2～9年，原發不孕72例，繼發不孕114例，所有患者術前均經婦科檢查、婦科B超、性激素檢測、免疫抗體、丈夫精液常規檢查及行子宮輸卵管通液術。其中，婦科檢查及B超檢查提示附件包塊35例，卵巢囊性改變26例，子宮肌瘤3例，子宮輸卵管通液術提示輸卵管阻塞或通而不暢82例，各項檢查均未發現異常40例。

1.2 腹腔鏡手術適應證 原發或繼發性不孕癥經常規治療無效者；不明原因性不孕癥患者；無腹腔鏡手術禁忌證者。

1.3 術前準備 手術時間選擇在月經后3～7 d內進行；術前晚上半流質飲食，口服輕瀉劑清潔腸道，術前空腹8 h。術前外陰、陰道清潔后留置尿管。

1.4 麻醉選擇 根據術前估計手術的難易程度選擇全身或硬膜外麻醉。

1.5 手術方法 患者麻醉成功后，先取膀胱截石位，行宮腔插管，宮腔內置小兒雙腔導尿管以待鏡下行輸卵管通液時用。插管完成后，患者改取頭低臀高仰臥位，經臍輪上緣或下緣作一切口，Verres針穿刺，確定進入腹腔后，行CO2氣腹。用10 mm Trocar針穿刺，放置腹腔鏡，然后于雙下腹用5 mm Trocar針穿刺，通過手術器械進行盆腔內手術操作及自宮腔插管注入亞甲藍液，在鏡下觀察輸卵管傘端有否亞甲藍液體溢出，輸卵管局部有無膨大，判斷輸卵管的通暢度。盆腔炎性疾病后遺癥病例行盆腔粘連松解術、輸卵管造口術，恢復子宮、輸卵管、卵巢形態及正常解剖位置。子宮內膜異位癥病例行卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術和（或）盆腔異位病灶電灼術及盆腔粘連松解術。多囊卵巢綜合征病例行卵巢電凝打孔術，以利于術后排卵。子宮肌瘤病例行子宮肌瘤剔除術。生殖器結核行腹腔鏡檢查并取標本行病理組織學檢查。

1.6 術后處理 根據麻醉種類、術中情況、術后情況要求患者適當離床活動及逐步恢復飲食。術后適當給予抗生素預防感染。

1.7 統計學方法 應用SPSS 10.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 不孕癥患者盆腔的腹腔鏡下異常表現（同一患者可有多種異常表現同時存在，統計時以一種主要表現作統計） （1）輸卵管異常（76例）：輸卵管傘端閉鎖，形成輸卵管積水；輸卵管增粗、僵硬，自宮腔插管推注亞甲藍液時，阻力大，傘端未見亞甲藍液體溢出；輸卵管與卵巢、大網膜、子宮壁有粘連，導致輸卵管扭曲或被包裹成團塊狀。以上均為盆腔炎性疾病后遺癥所致的輸卵管病變表現。（2）卵巢異常（60例）：引起卵巢異常的病因有多囊卵巢綜合征、盆腔炎性疾病后遺癥、卵巢囊腫及子宮內膜異位癥。多囊卵巢綜合征所致的卵巢表現：一側或雙側卵巢呈多囊卵巢性改變，表面呈灰白色，皮質增厚，卵巢有增大。盆腔炎性疾病后遺癥所致的卵巢表現：卵巢周圍有充血，粘連膜包裹。卵巢囊腫表現為：卵巢增大，內含囊液多為清亮液體。子宮內膜異位癥所致卵巢改變：卵巢增大，內含巧克力樣糊狀液體，常與周圍組織有粘連，活動度差。（3）子宮異常（4例）：引起子宮異常的病因有子宮畸形及子宮肌瘤。子宮畸形表現為：鞍狀子宮。子宮肌瘤表現為：子宮增大，表面有單個或多個結節狀突起。（4）盆腔異常（44例）：引起盆腔異常的病因有子宮內膜異位癥及生殖器結核。子宮內膜異位癥所致盆腔的表現：盆腔腹膜、子宮漿膜上、骶韌帶旁，可見散在的褐色或紫藍色點狀病灶，直腸子宮陷凹部分或全部封閉。生殖器結核所致盆腔的表現：盆腔腹膜見散在粟粒狀小結節，病理證實為盆腔腹膜結核。（5）其他（2例）：經腹腔鏡檢查未發現異常。

術前檢查提示附件包塊35例，經腹腔鏡檢查證實卵巢囊腫7例，卵巢子宮內膜異位囊腫12例，附件炎性包塊3例，余下13例為子宮內膜異位癥所致的盆腔異常改變。術前檢查卵巢囊性改變26例，經腹腔鏡檢查證實均為多囊卵巢綜合征的卵巢改變。術前檢查提示子宮肌瘤3例，經腹腔鏡手術確診子宮肌瘤3例。術前檢查提示輸卵管通暢度異常82例，經腹腔鏡檢查證實輸卵管異常76例，余下6例為子宮內膜異位癥所致的盆腔異常改變。術前不明原因40例，經腹腔鏡檢查證實盆腔炎性疾病后遺癥病例12例，子宮內膜異位癥病例22例，子宮畸形1例，生殖器結核3例，正常盆腔僅2例。

2.2 腹腔鏡下不孕癥患者的病因分析 由表1可見，在導致女性不孕的病因中，盆腔炎性疾病后遺癥是主要原因，明顯高于其他因素（P<0.01），且繼發不孕組的發生比例高于原發不孕組（P<0.01）；子宮內膜異位癥是第二大主要原因，原發不孕組發生率高于繼發不孕組（P<0.05）。

2.3 腹腔鏡手術后不孕癥患者的妊娠情況 所有病例術后均針對病因給予對癥處理，包括抗炎、促排卵，對子宮內膜異位癥病例給予藥物治療。追蹤隨訪1年，手術后1年內妊娠情況如下：盆腔炎性疾病后遺癥術后患者1年內妊娠率為35.16%（32/91）；子宮內膜異位癥37.73%（20/53）；多囊卵巢綜合征11.54%（3/26）；卵巢囊腫、子宮肌瘤及其他病因6.25%（1/16）。術后1年內妊娠率比較，盆腔炎性疾病后遺癥和子宮內膜異位癥病例的妊娠率高于其他病因（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡是集現代光學、電子學和機械學為一體的高科技產品，為婦科疾病的診斷和治療提供了先進的手段^［2］。腹腔鏡應用于不孕癥的治療，可以在明確診斷的同時給予有效的手術治療，這是開腹手術所無法替代的，同時避免了開腹手術加重盆腔粘連的機會。

從本組資料結果可見，不孕癥患者腹腔鏡下異常表現主要為輸卵管異常，其次為卵巢異常、盆腔異常、子宮異常。術前檢查發現輸卵管通暢度異常82例，經腹腔鏡檢查證實輸卵管異常僅76例，腹腔鏡下行輸卵管通液可以準確判斷輸卵管的通暢度。對術前40例不明原因不孕的患者，經腹腔鏡手術后明確病因38例。可見腹腔鏡手術對不孕癥患者病因的診斷價值有得天獨厚的優勢。它可以快速、直觀地明確或排除盆腔疾病，準確判斷病變的部位，全面了解盆腔情況，并能在明確不孕病因的同時，給予相應的手術治療，使患者獲得妊娠的機會。尤其對一些輕型的子宮內膜異位癥患者，往往常規的婦科檢查極易漏診，腹腔鏡檢查是診斷子宮內膜異位癥的金標準^［3］。

從本研究結果顯示，盆腔炎性疾病后遺癥是女性不孕癥的主要原因，且繼發不孕組的發生比例高于原發不孕組（P<0.01）。腹腔鏡下可直接進行盆腔粘連松解，鏡下行輸卵管通液術，充分了解輸卵管通暢情況，對于輸卵管傘端閉鎖可行輸卵管造口術。其次，子宮內膜異位癥是引起女性不孕的第二大原因，原發不孕組的發生率高于繼發不孕組（P<0.05）。腹腔鏡手術也是治療子宮內膜異位癥的重要手段。近年來對子宮內膜異位癥的基礎研究認為，子宮內膜異位癥患者腹腔內環境的改變有可能是造成不孕的重要原因，子宮內膜盆腔異位種植使巨噬細胞介質炎性滲出的腹水量增多，同時盆腔液內的前列腺素、IL、TNF和蛋白酶也增多，從而造成腹膜功能的轉變，這些因素的存在使子宮內膜異位癥腹腔液有明顯抑制精子的活動，阻礙受精，亦可削弱輸卵管傘部拾卵作用，同時可影響卵泡發育，抑制排卵并促黃體溶解而導致不孕^［4］。腹腔鏡手術一方面可對異位病灶采用電灼術破壞病灶，另一方面通過沖洗腹腔改變腹腔液的功能，從而提高妊娠率。對于多囊卵巢綜合征的患者可采用腹腔鏡下雙側卵巢打孔術，術后激素水平得到改善，從而誘發排卵，提高妊娠率。子宮肌瘤及卵巢囊腫通過腹腔鏡下切除腫瘤，恢復盆腔正常解剖結構，有利于受孕。對于生殖器結核患者，腹腔鏡手術只可以明確診斷，對治療作用不大，故術后妊娠率低。

同時，從研究結果顯示，在術后1年內盆腔炎性疾病后遺癥及子宮內膜異位癥患者經腹腔鏡治療后的妊娠率明顯高于其他病因（P<0.05）。對于引起不孕癥的這兩大主要病因的患者，腹腔鏡手術是首選的治療措施。

總之，腹腔鏡手術可以全面評價盆腔情況，及時發現臨床漏診的盆腔疾病，明確導致不孕的原因，并加以治療，且創傷小，對盆腔干擾小，恢復快，對不孕癥的診治有重要價值。對于通過腹腔鏡檢查認為無法自然妊娠或可能性極低的患者，可以建議患者盡早施行輔助生殖技術，減少患者求治的盲目性。但是，腹腔鏡手術畢竟是一種創傷性的手術，應該嚴格掌握手術的適應證，隨意擴大手術的適應證會給患者帶來不必要的身體創傷和經濟負擔。

參 考 文 獻

［1］ 樂杰.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2008：351.

［2］ 王永來，陳桂蘭，楊青，等.腹腔鏡對婦科疾病的診斷和治療.中國醫科大學學報，1996，25（1）：100.

［3］ Brosens I.Diagnosis of endometriosis.Sem in Reprod Endocrinol，1997，15:229.

［4］ Fascini AD，Ambrogio G，Bocci G，et al.Vascular endothelial growth factor and interleukin-8 in ovarian cystic pathology.Fertil Steril，2001，75(6):1218-1221.

（收稿日期：2011-09-09）

（本文編輯：陳丹云）