50例60歲以上結(jié)直腸癌手術(shù)治療臨床分析

【摘要】 目的 討論老年人結(jié)直腸癌的特點(diǎn)，外科手術(shù)方式的選擇，圍手術(shù)期的處理及并發(fā)癥的防治，以達(dá)到外科手術(shù)治療目的。方法 回顧性分析2006年1月～2010年2月經(jīng)外科手術(shù)治療的50例60歲以上結(jié)直腸癌患者的臨床資料。結(jié)果 全組均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，隨訪率100%。術(shù)后1年存活率為88%（44/50），2年存活率為48%（24/50）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥28例占56%，術(shù)后死亡1例。結(jié)論 老年結(jié)直腸癌癥狀不典型，容易誤診、誤治，并且合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。只有提高認(rèn)識(shí)，選擇正確的術(shù)式，加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，才能提高手術(shù)成功率，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌； 手術(shù)； 老年人

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隨著人們生活水平的提高，平均壽命延長(zhǎng)，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)。近年來我國(guó)老年結(jié)直腸癌患者日趨增多，由于老年結(jié)直腸癌患者感覺遲鈍，發(fā)病隱匿，誤診誤治率高，且合并癥多，如慢性阻塞性肺氣腫、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病、前列腺肥大等老年性疾病。因此，在治療老年人結(jié)直腸癌時(shí)，要根據(jù)老年人的具體情況，選擇性應(yīng)用根治術(shù)或姑息性手術(shù)，不能一味要求根治性手術(shù)。對(duì)能提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，減少痛苦，減少并發(fā)癥即是手術(shù)成功。筆者所在醫(yī)院2006年1月～2010年2月收治60歲以上結(jié)直腸癌50例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例中男33例，女17例，年齡60～82歲，平均71歲。結(jié)腸癌占14例，直腸癌占36例，低位直腸癌（腫瘤下緣距肛門7 cm之內(nèi)）25例。腫瘤病理學(xué)分類：管狀腺癌23例，乳頭狀腺癌16例，黏液腺癌8例，未分化癌3例。臨床病理分期：Dukes分期 A期0例，B期3例，C期44例，D期3例。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療 大便帶血或大便習(xí)慣改變50例，占100%。直腸癌中有25例肛門指診可以觸及腫塊，站立位腹部平片提示腸梗阻23例，纖維結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)腫塊4例。術(shù)前診斷：急性腸梗阻7例，直腸癌25例，下消化道出血16例，腹部腫塊伴貧血2例。術(shù)前合并癥，50例中有34例合并有其他疾病，占68%（34/50），其中有2種以上者6例，占12%，主要合并有呼吸系統(tǒng)疾病（慢性支氣管炎，肺氣腫）23例，前列腺增生尿潴留21例，心臟病18例，糖尿病7例。治療：患者行手術(shù)切除43例，其中低位直腸癌保肛23例，miles手術(shù)1例，乙狀結(jié)腸雙腔造瘺1例，左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻單純?cè)殳?例。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，隨訪率100%。術(shù)后1年存活率為88%（44/50），2年存活率為48%（24/50）。術(shù)后有28例出現(xiàn)并發(fā)癥，占56%，包括肺部感染11例，切口感染8例，腸瘺2例，造瘺口膨出1例，心功能不全7例，泌尿系感染6例，粘連性腸梗阻2例。術(shù)后1 d因呼吸功能衰竭死亡1例。50例患者及家屬均及時(shí)溝通，講清病情，告知風(fēng)險(xiǎn)，取得理解支持，均未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和物質(zhì)生活水平的提高，進(jìn)食高脂肪、高蛋白食物逐漸增多，而飲食纖維往往不足。我國(guó)人民的平均壽命有顯著延長(zhǎng)，我國(guó)已進(jìn)入老齡化國(guó)家，老年人患結(jié)直腸癌人數(shù)不斷增加。由于老年患者起病隱匿，癥狀不典型，加上老年人對(duì)疼痛不敏感，不易引起注意，所以病程較長(zhǎng)。老年人隨著年齡的增加，消化功能弱，大都有慢性便秘史，有多種伴隨疾病，容易誤診為便秘、痔、結(jié)腸炎、慢性闌尾炎等疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，反復(fù)不完全腸梗阻時(shí)，患者及醫(yī)生均忽視了結(jié)腸癌的可能性，加之老年人行動(dòng)不便，家人照顧不周，缺乏健康意識(shí)，癥狀輕時(shí)不引起重視，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀就診時(shí)，多屬中晚期^［1］。因此，對(duì)于老年人出現(xiàn)大便習(xí)慣改變、腹脹、便血，就診時(shí)醫(yī)生應(yīng)考慮到結(jié)腸癌的可能，常規(guī)行肛門指診。直腸癌比例較高，約占75%甚至更高，近年來在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，并且有逐年上升的趨勢(shì)^［2］。我國(guó)直腸癌以低位直腸居多，約占74.1%^［3］。通過肛門指診就能診斷大部分直腸癌，簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確。如果肛診未觸及腫塊，指套有血染，要行纖維結(jié)腸鏡檢查，X線氣鋇雙重造影，對(duì)于不能耐受內(nèi)鏡檢查，有條件的醫(yī)院可行CT結(jié)腸充氣造影，經(jīng)過這些檢查可發(fā)現(xiàn)病灶的位置、數(shù)量及性質(zhì)。

對(duì)于以急性腸梗阻為表現(xiàn)的結(jié)直腸癌，處理起來比較棘手。此類患者體質(zhì)差，胃腸減壓不理想，灌腸也無(wú)效，患者情況緊急。若手術(shù)準(zhǔn)備的時(shí)間越長(zhǎng)，腹腔室高壓綜合征帶來的并發(fā)癥就越多，所以不允許充分的術(shù)前準(zhǔn)備。筆者建議，必要的腹部X線片及CT檢查，了解梗阻的部位和原因，術(shù)前補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂，備血后急診剖腹探查，手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，安全，不可追求根治，可采取近端造口或捷徑手術(shù)，先保命，等恢復(fù)飲食，一般條件改善后，再根據(jù)患者的具體情況決定是否第2次手術(shù)。本組有1例術(shù)后1 d呼吸衰竭死亡就是因?yàn)榫驮\時(shí)間晚，腹腔壓力高，病情重，體質(zhì)差，未能搶救成功。

對(duì)于低位直腸癌，如果腫瘤下緣距肛門大于5 cm，分化良好，病變較早，切除腸管后，括約肌及肛管完好者可以行保肛手術(shù)。目前認(rèn)為患者的年齡并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌^［4］，術(shù)中應(yīng)注意直腸系膜全切除（Total mesorectal excision， TME）的規(guī)范操作，保留盆腔自主神經(jīng)，不僅保證了手術(shù)的根治性，還能明顯降低術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

對(duì)老年性結(jié)直腸癌一定要掌握好手術(shù)原則，即解除梗阻，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量，不能一味要求根治術(shù)。對(duì)一般情況好，沒有全身轉(zhuǎn)移，能夠耐受根治術(shù)的患者，可以行根治術(shù)，當(dāng)然，根治術(shù)能延長(zhǎng)患者的生存期。對(duì)于體質(zhì)差，合并癥多，不能耐受腫瘤切除手術(shù)者，不能勉強(qiáng)，可采用近端造口或捷徑手術(shù)，解除梗阻，術(shù)后給予放療、化療。鑒于老年人機(jī)體免疫狀態(tài)相對(duì)較低，癌細(xì)胞分化程度高，惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移較慢的生物學(xué)行為，這樣往往能達(dá)到較好的療效。

對(duì)于合并癥的處理，從入院到出院整個(gè)圍手術(shù)期都應(yīng)高度重視。因?yàn)槔夏耆送喜⒂泻粑到y(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫，心臟病如冠狀動(dòng)脈硬化、心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓，糖尿病，前列腺肥大等。對(duì)合并癥的嚴(yán)重程度、用藥療效、目前存在的問題，要進(jìn)行全面的體檢和必要的檢查，給予進(jìn)一步的處理，對(duì)手術(shù)的影響及術(shù)后的恢復(fù)要做到心中有數(shù)，并且在術(shù)前談話時(shí)與家屬溝通好，取得家屬的理解支持與信任。同時(shí)要加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，積極有效的控制并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率。

綜上所述，提高老年結(jié)直腸癌的確診率，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，避免誤診誤治。老年結(jié)直腸癌的治療仍以外科手術(shù)為主，手術(shù)時(shí)要綜合考慮患者的病情，個(gè)體化治療，以延長(zhǎng)生命，減少痛苦，提高生活質(zhì)量為原則。積極有效的處理合并癥，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 谷亞波，魯曉楠，田永恒，等.高齡結(jié)、直腸癌135例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2005，5(26):18-19.

［2］ 陳利生.低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則、方式及評(píng)價(jià).大腸肛門病外科雜志，2004，10(4):236-237.

［3］ 顧晉，詹九成，姚云峰.結(jié)直腸癌新輔助化療.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25:264-265.

［4］ 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì).中下段直腸癌外科治療規(guī)范（草案）.中華胃腸外科雜志，2005，8(1):88-90.

（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：王宇）