結腸癌并腸梗阻的治療分析

【摘要】 目的 探討結腸癌并腸梗阻的外科治療方式。方法 回顧性分析本院治療的36例結腸癌并腸梗阻患者的臨床資料。結果 36例患者均行手術治療，34例治愈出院，2例死亡。結論 結腸癌并腸梗阻手術治療應根據具體情況行相應的術式，采取個性化的綜合治療方案。

【關鍵詞】 結腸癌； 腸梗阻； 外科治療

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結腸癌合并腸梗阻是比較常見的外科疾病，許多患者往往出現腸梗阻癥狀時才就診，給臨床處理帶來一定的難度，現就本院近年來收治的結腸癌合并腸梗阻病例進行回顧性分析，總結探討結腸癌合并腸梗阻的治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省革命傷殘軍人醫院2007年1月～2009年12月收治的結腸癌合并腸梗阻患者36例，其中男24例，女12例；年齡36~78歲，中位年齡62歲。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，肛門排氣、排便后癥狀消失，22例患者經術前電子纖維結腸鏡、腹部立位Ｘ線攝片及CT掃描檢查診斷為結腸癌性腸梗阻。14例診斷為急性腸梗阻，剖腹探查術中獲得診斷。腫瘤位于升結腸7例（包括回盲部2例），結腸肝曲3例，橫結腸6例，結腸脾曲4例，降結腸11例，乙狀結腸5例。組織病理學分類：腺癌28例（其中Ⅰ級11例，Ⅱ級8例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例），黏液癌7例，未分化癌1例。Dukes分期：A期1例，B期8例，C期19 例，D期8例。所有患者術前及術后均給予胃腸減壓，糾正水、電解質及酸堿平衡的紊亂，糾正貧血、低蛋白血癥，靜脈應用抗生素及對合并癥做相應處理，加強營養支持和重癥監護等綜合治療措施。

1.2 手術方式及方法 所有患者均行手術治療，根據術中探查梗阻情況和患者的一般狀況，并結合結腸癌侵犯的程度選擇手術方式。對全身情況好、探查腫瘤能切除者，均行Ⅰ期根治性手術，而對全身情況差者，則行結腸造口或Ⅰ期造瘺Ⅱ期切除術。本組病例，施行Ⅰ期切除吻合術31例，Ⅰ期造瘺Ⅱ期切除術3例，Hartmann手術2例。

2 結果

本組36例患者，術后腸功能恢復治愈出院34例，死亡2例(術后并發急性心衰及嚴重肺部感染各1例)。術后3例發生切口感染，換藥治愈；吻合口瘺1例，腹膜炎局限，保守治愈；切口裂開1例，并發肺部感染者3例，治愈，無腹腔膿腫、腸梗阻再發生。

3 討論

3.1 診斷特點 資料顯示，結腸癌合并腸梗阻發生率為7%～29%^［1］。即便該病如此多見，仍有許多患者得不到應有的早期診斷和治療，分析與多種因素相關：（1）大多結腸癌為慢性發病，早期可無明顯臨床癥狀，隨著病灶的逐步增大和病程的進展，才逐漸出現結腸癌的常見癥狀。（2）患者多有較長的反復腹痛、腹脹病史，時輕時重，往往忽視進一步治療。特別是高齡的患者自身對腹痛的反應性較差，往往出現急腹癥癥狀時才就診，耽誤治療。且很多老年人存在長期便秘及消化不良，但有報道認為，老年人有進行性腹脹和便秘是典型的結腸癌所致腸梗阻^［2］。（3）醫生的經驗所限和對結腸癌的認識不足，往往導致臨床醫師漏診甚至誤診，從而延誤病情。筆者現主要根據病史、臨床體檢與X線片等輔助檢查以診斷。對于原因不明的中老年腸梗阻病人更不能放松警惕，輕易下結論，條件允許的情況下行纖維腸鏡取組織行病理檢查確診。目前主張術前常規行CT檢查，以便早期診斷、明確梗阻部位、了解癌腫周圍結構或器官的浸潤程度，評估手術風險，以制定有利的治療計劃。

3.2 治療 結腸癌致急性腸梗阻的治療原則是手術解除梗阻，根治切除癌腫^［3］。具體手術方式主要存在以下兩種：（1）傳統方法為分期手術；（2）Ⅰ期切除吻合術。近年有文獻報道，一期手術與分期手術，5年生存率分別為48%、18%^［4］，且一期手術并發癥的發生率僅為二期手術的1/10，腸瘺的發生率也不比二期手術高^［5］。因此，國內學者總結如下：（1）對病程短、年齡較輕、沒有合并嚴重心肺疾病、梗阻近端腸管血供良好、腸腔擴張及水腫不十分嚴重的病例，應爭取Ⅰ期切除吻合。（2）條件稍差，有吻合口瘺的可能者，爭取Ⅰ期切除（包括姑息性切除）行雙端造瘺或Hantmann術，這樣既及時切除了腫瘤，又避免了Ⅰ期吻合后可能出現吻合口瘺、糞性腹膜炎的危險。（3）對于病情極為危重或晚期不能切除的腫瘤患者則行單純造瘺或捷徑術^［6，7］。Ⅰ期切除吻合術31例，Ⅰ期造瘺Ⅱ期切除術3例，Hartmann手術2例。術后腸功能恢復治愈出院34例，死亡2例(術后并發急性心衰及嚴重肺部感染各1例) 。

3.3 并發癥的防治 結腸癌手術后患者的并發癥主要有切口感染、吻合口漏、出血、肺部感染、水電解質紊亂、腹膜炎等。除吻合口漏外，其余并發癥大多可通過積極的抗炎、糾正水電解質紊亂、支持療法等措施治療。但若一旦發生吻合口漏，處理不好極有可能導致患者死亡，而且國內一些學者報道吻合口漏發生率高達16.7%^［8，9］，因此做好預防吻合口漏至關重要。

筆者體會，要想達到理想的治療效果，需要做到以下幾點：(1)加強圍手術期處理，積極完善術前準備，包括胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質紊亂等，增加患者耐受性，減少手術危險性。（2）一定要嚴格掌握手術適應證，尤其是一期吻合的適應證，根據患者全身狀況及梗阻部位、梗阻近端腸管病理狀況等綜合選擇合理的手術方式。（3）術中需充分腸道減壓，結腸灌洗盡量徹底，要選擇血運比較豐富的腸段吻合，按照上要空、下要通、口要松的吻合原則，確保做到無張力吻合，防止吻合口扭轉；吻合后認真觀察腸管血運情況，避免手術操作粗暴壓榨已保留的血管；關腹前用大量生理鹽水及甲硝唑沖洗腹腔，留置引流管。（4）嚴防術中污染。（5）術后積極加強抗感染、糾正貧血及低蛋白血癥，必要時進行TPN等支持療法，改善身體機能。（6）對于伴有嚴重的內科疾病難以耐受較大手術或合并彌漫性腹膜炎等不能行一期切除吻合的患者，要有分期治療的觀念。總之，早發現和早治療至關重要，根據患者的病情選擇綜合性的治療方案才是結腸癌并腸梗阻治療的關鍵。

參 考 文 獻

［1］ 李小軍.老年結腸癌合并腸梗阻外科治療分析.實用醫學雜志， 2007， 23(6): 882.

［2］ 高章元，屠岳.結、直腸癌并發急性梗阻的外科治療.臨床外科雜志，1994，2(2):102.

［3］ 鄢德宏，吳環宇.結腸癌致急性腸梗阻95例診治分析.中國醫藥指南，2007，5(12):631-632.

［4］ Umpleby HC.Survival in acute obstructing colorectal carcioma.Dis colon rectum，1984，27(2):299.

［5］ 丁田貴，孟慶成，鄭澤霖.結腸損傷的一期手術治療.中國普通外科雜志，2000，9(5):406-408.

［6］ 曹廣濤.結腸癌并急性結腸梗阻的治療（附119例報告）.河南腫瘤學雜志，2003，16(2):125.

［7］ 金云剛.老年大腸癌合并腸梗阻的治療體會. 中國當代醫藥，2010，17（1）：35-38.

［8］ 譚桂興.大腸癌致腸梗阻48例診治體會.山東醫藥，2006，(46): 53.

［9］ 楊忠東.大腸癌致腸梗阻的外科治療30例分析.中國當代醫藥，2010，17（17）: 46-47.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：陳丹云）