無(wú)脊髓損傷頸椎骨折脫位的臨床治療

【摘要】 目的 探討無(wú)脊髓損傷頸椎骨折脫位的臨床治療。方法 1998年7月～2010年12月本院共收治46例無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折或骨折脫位患者，新鮮損傷43例，陳舊性損傷3例，其中40例手術(shù)治療，6例保守治療。結(jié)果 本組病例均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月，癥狀均獲得改善，36例完全恢復(fù)，7例殘留手指麻木，3例頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，頸椎椎間高度、生理曲度維持良好。結(jié)論 對(duì)于無(wú)脊髓損傷的穩(wěn)定性上頸椎骨折脫位行牽引、制動(dòng)、復(fù)位和固定；而不穩(wěn)定性上頸椎骨折脫位應(yīng)選擇手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)脊髓損傷的下頸椎骨折脫位宜早期手術(shù)治療，盡早復(fù)位及固定并行融合手術(shù)，手術(shù)方式以前路手術(shù)為主，有小關(guān)節(jié)絞鎖復(fù)位困難時(shí)要先后路解鎖，再前路固定融合。重建頸椎穩(wěn)定性，對(duì)防止繼發(fā)性脊髓損傷起極其重要的作用。

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 骨折脫位； 無(wú)脊髓損傷； 臨床治療

The clinical treatment of cervical spine fracture and dislocation without spinal cord injury GAO Bin.The First Hospital Of Liangshan，Liangshan 615000，China

【Abstract】 Objective To select the methods of treatment for cervical spinal fractures and dislocations.Methods Fourty six cases of cervical spinal fractures and dislocations without spinal cord injury between July 1998 and December 2010 were reviewed，including 43 cases of fresh injury and 3 cases of old injury.40 cases were treated with surgical treatment.6 cases were treated with conservative treatment.Results All cases were followed-up from 12 to 36 months，with the mean of 20.3 months.Clinical manifestations were improved in all cases and 36 cases got complete remission.7 cases still felt finger-numbness.3 cases felt rotational restriction.Intervertebral heights and physiologic curves were kept well.Conclusion For stable superior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury were treated with conservative treatment.Instable was treated by surgery.Anterior approach was preferred to inferior cervical spinal fractures and dislocation without spinal cord injury.Through anterior approach，it was feasible to get complete decompression，good reduction and excellent maintenance of intervertebral heights and physiologic curves.More important，cervical spine could be stabilized immediately and secondary injury to spinal cord would be prevented.

【Key words】 Cervical spine； Fractures and dislocations； Without spinal cord injuries； Clinical treatment

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頭頸部遭受外力后引起頸椎骨折脫位和脊髓損傷較常見(jiàn)，頸椎骨折脫位常導(dǎo)致頸脊髓損傷而造成四肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，高位截癱，甚至死亡。但臨床診療過(guò)程中常遇到一些頸椎骨折脫位的病例卻不伴有頸脊髓損傷的癥狀或僅存在神經(jīng)根刺激癥狀，即無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折脫位。對(duì)本組46例無(wú)脊髓損傷頸椎骨折脫位患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1998年7月～2010年12月本院共收治46例無(wú)脊髓損傷的頸椎骨折或骨折脫位患者，其中男36例，女10例，年齡17～60歲，平均40.6歲。上頸椎骨折脫位11例，全部為新鮮損傷；下頸椎骨折脫位35例，其中新鮮損傷33例，陳舊性損傷2例。交通事故傷32例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，體育運(yùn)動(dòng)傷2例。頸椎疼痛、觸痛及頸部活動(dòng)受限，神經(jīng)根受累及頸部活動(dòng)受限為主要特征，單側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛者21例，肢體麻木感覺(jué)減退19例，肢體皮膚感覺(jué)過(guò)敏12例，肌力減退16例，頸肩部不適伴后枕部放射6例。本組病例術(shù)前行常規(guī)X線、CT及MRI檢查，上頸椎骨折脫位11例，寰椎后弓骨折1例，寰椎側(cè)塊骨折1例，Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型4例，單純寰樞椎脫位3例。下頸椎骨折脫位35例，單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖9例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖7例。所有病例頸椎生理曲度均變直或消失，其中生理曲度反張21例，后凸畸形6例。MRI表現(xiàn)為損傷節(jié)段脊髓內(nèi)高信號(hào)7例，椎間盤損傷或突出22例。

1.2 治療方法 根據(jù)White和Panjabi^［1］提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，本組中7例為穩(wěn)定性上頸椎骨折脫位，經(jīng)過(guò)牽引、制動(dòng)、復(fù)位和固定治療，均達(dá)到解剖復(fù)位；其余為不穩(wěn)定性上頸椎骨折脫位，其中Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型3例，術(shù)前在Halo-Vest外固定保護(hù)下，前者行后路枕頸植骨融合術(shù)。后者其中2例行后路寰樞椎植骨融合術(shù)，1例行前路螺絲釘固定術(shù)。對(duì)于35例下頸椎骨折脫位均行手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)中常規(guī)行顱骨牽引，術(shù)前獲得復(fù)位31例。手術(shù)采用局部浸潤(rùn)或氣管插管全身麻醉，充分保持頭部穩(wěn)定，于頸前右側(cè)做斜行切口，根據(jù)骨折脫位程度、合并椎間盤突出的節(jié)段決定行單間隙減壓或椎體次全切除減壓。本組行單間隙減壓21例，椎體次全切除減壓10例。術(shù)中先切除椎間盤及部分椎體，使用椎體撐開(kāi)器，通過(guò)調(diào)節(jié)撐開(kāi)器，使脫位的椎間逐漸撐開(kāi)，恢復(fù)骨折脫位節(jié)段的椎間高度，并在此基礎(chǔ)上，徹底切除病變之椎間盤或大部椎體及相鄰之椎間盤，直至后縱韌帶。完成減壓后，量取自體三面皮質(zhì)髂骨，修整合適大小后在牽開(kāi)器維持狀態(tài)下，植入減壓節(jié)段。最后安放ZEPHIR鋼板或Reflex鋼板系統(tǒng)，使骨折脫位節(jié)段獲得穩(wěn)定，術(shù)后去除顱骨牽引。常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。患者術(shù)后24 h可在頸托保護(hù)下離床活動(dòng)，頸托保護(hù)8～12周。術(shù)后2周、6周、12周或更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，都應(yīng)拍攝X線正、側(cè)位片，了解愈合情況。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月。所有病例植骨區(qū)均在3個(gè)月內(nèi)獲得牢固融合，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥及意外損傷，手術(shù)時(shí)間80～160 min，平均120 min。出血量50～850 ml，平均350 ml。術(shù)后當(dāng)日頸痛、上肢麻木緩解者為8例，一周內(nèi)癥狀改善者為15例，其中7例癥狀完全消失。獲得解剖復(fù)位36例，10例未獲得復(fù)位，其中Jefferson骨折2例，樞椎齒狀突骨折Ⅱ型3例，術(shù)前經(jīng)顱骨牽引不能復(fù)位，行后路枕頸或寰樞椎融合術(shù)，頸痛癥狀完全消失，頸部旋轉(zhuǎn)輕度受限。有2例陳舊性雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖者未獲得完全復(fù)位。頸椎椎間高度無(wú)再丟失，生理曲度維持良好，未發(fā)生鋼板、螺釘松動(dòng)，折斷等并發(fā)癥。

3 討論

頸部頸椎特別容易受到創(chuàng)傷，7個(gè)頸椎的特殊小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)允許頸椎在屈、伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)等幾個(gè)方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。頸椎在上方與顱骨的相應(yīng)結(jié)構(gòu)連接，當(dāng)頭部和頸部所受的力超過(guò)其保護(hù)結(jié)構(gòu)所能承受的能量時(shí)，頸椎將受損傷。各種暴力作用造成頸椎骨折或骨折脫位通常合并不同程度和類型的頸脊髓損傷，導(dǎo)致完全性或不完全性截癱。但臨床中筆者也常發(fā)現(xiàn)一些頸椎骨折脫位，甚至是一些較為嚴(yán)重的頸椎骨折脫位卻不伴有頸脊髓損傷，而僅表現(xiàn)為神經(jīng)根受刺激或受壓癥狀，這種特殊類型損傷，對(duì)傷者來(lái)說(shuō)是幸運(yùn)的。

對(duì)于上頸椎骨折脫位，由于其特殊的解剖特點(diǎn)，既在其橫斷面上，齒狀突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3，有1/3的緩沖間隙存在^［2］，所以大多數(shù)上頸椎骨折脫位不會(huì)造成脊髓損傷。而對(duì)于下頸椎骨折脫位，在正常解剖時(shí)，頸椎3~7的椎管矢狀徑約為14 mm，如果在12 mm或12 mm以下，脊髓就會(huì)受到壓迫。因此，骨折脫位時(shí)椎體前移達(dá)椎體矢狀徑的1/3時(shí)脊髓受壓就很難幸免。具有明顯骨折脫位，而脊髓能夠幸免，其主要原因是頸椎脫位時(shí)，受力的脊椎之間，在椎體間形成支點(diǎn)，后結(jié)構(gòu)產(chǎn)生張應(yīng)力并可將后部的棘突、椎板之間張開(kāi)，椎板間韌帶被撕裂，這些解剖結(jié)構(gòu)的變化將會(huì)增加椎管的安全間隙，如果同時(shí)伴有椎弓骨折，頸椎管前后結(jié)構(gòu)分離，更造成足夠的安全間隙，脊髓可能向后退讓呈屈曲狀而免遭壓迫。傷后患者的頸項(xiàng)肌肉緊張，也使頸椎在屈曲位上固定，不致發(fā)生脊髓損傷。

頸椎損傷的治療目的是：恢復(fù)脊柱系列，預(yù)防未受損神經(jīng)組織功能喪失，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，獲得并維持脊柱穩(wěn)定，獲得早期的功能恢復(fù)^［1］。治療應(yīng)從頸部制動(dòng)牽引開(kāi)始，對(duì)于寰椎后弓骨折，寰椎側(cè)塊骨折，無(wú)移位樞椎齒狀突骨折，寰齒間距小于5 mm單純寰樞椎脫位，可行顱骨牽引，復(fù)位后用Halo-vest外固定3個(gè)月；而對(duì)于Jefferson骨折，特別是兩側(cè)塊向外移位的距離之和7 mm^［2］（表明寰椎橫韌帶斷裂），有移位的樞椎齒狀突骨折Ⅱ型，為獲得枕寰樞區(qū)永久穩(wěn)定應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)目的是恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，Jefferson骨折2例，采用后路枕頸融合術(shù)，術(shù)后Halo-vest外固定3個(gè)月。有移位齒狀突Ⅱ型骨折，由于該型保守治療不愈合率較高，經(jīng)顱骨牽引無(wú)論是否復(fù)位，都采用手術(shù)治療，其中后路寰樞融合術(shù)2例，術(shù)后Halo-vest外固定3個(gè)月。下頸椎骨折脫位的病理改變相對(duì)復(fù)雜，主要表現(xiàn)為：頸椎排列序列異常；頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；椎間隙變窄；椎間盤受損；頸椎生物學(xué)穩(wěn)定功能喪失。由于所受暴力程度、椎管容量及合并椎體附件骨折等因素的綜合作用^［3］，有些頸椎骨折脫位的病例可不伴有脊髓損傷，但由于上述病理改變存在，所以潛在的繼發(fā)性頸脊髓損害傾向始終存在。本組研究結(jié)果認(rèn)為，無(wú)論有無(wú)神經(jīng)損傷，頸椎的不穩(wěn)定性損傷一般都需要手術(shù)治療，手術(shù)治療應(yīng)列為首選。對(duì)大多數(shù)患者應(yīng)該早期進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以達(dá)到穩(wěn)定及早期功能恢復(fù)的目的。可以通過(guò)前路、后路或前后路聯(lián)合入路進(jìn)行頸椎骨折的固定，這樣患者可以早期戴頸部支具活動(dòng)，并且通常在8~12周愈合。當(dāng)有減壓或固定的指征時(shí)，要遵循以下幾項(xiàng)基本原則：（1）術(shù)前一定要通過(guò)X線片、高分辨率的有矢狀位和冠狀位重建的CT掃描或MRI檢查明確損傷的范圍。（2）椎板切除術(shù)對(duì)治療頸椎骨折或脫位的作用是有限的，并可引起臨床不穩(wěn)定或神經(jīng)損害。偶爾在有自后側(cè)椎弓來(lái)的碎片壓迫神經(jīng)組織的情況下可以使用。（3）頸髓或神經(jīng)根通常是被后突的碎骨片或間盤組織所壓迫，適于前路減壓和融合，同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行內(nèi)固定。（4）后部的韌帶或骨性不穩(wěn)定適于做后路內(nèi)固定和植骨^［1］。對(duì)于下頸椎骨折脫位，脊柱生物力學(xué)研究表明，脊柱的軸向載荷80%～85%是經(jīng)前柱傳導(dǎo)的，即前柱承擔(dān)著脊柱的大部分功能，而頸椎骨折脫位的病理改變又是以椎體骨折脫位、椎間盤受損等前柱損傷為主要特征^{［4］ 。選擇前路手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)為仰臥位，術(shù)前無(wú)須改變體位，減少了繼發(fā)性脊髓損傷的可能性。（2）能切除病變之椎間盤或突向椎管內(nèi)的椎體后緣，達(dá)到直接減壓的目的。（3）通過(guò)椎體牽開(kāi)器，可使骨折脫位達(dá)到良好復(fù)位，尤其是新鮮損傷。用椎體牽開(kāi)器還可糾正成角畸形，恢復(fù)頸椎椎管容量、椎間高度及生理曲度。（4）可采用帶鎖鋼板重建前路即刻穩(wěn)定性。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于無(wú)脊髓損傷的下頸椎骨折或骨折脫位應(yīng)采用前路手術(shù)治療，小關(guān)節(jié)絞鎖復(fù)位有困難時(shí)要先后路解鎖，再前路固定融合。}

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:1399-1401，1404.

［2］ 楊克勤.脊柱疾患的臨床與研究.北京:北京出版社，1993:212.

［3］ Allen BL Jr，F(xiàn)erguson RL，Lehmann TR，et al.A mechanistic classification of closed，indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine.Spine，1982，7（3）:211-214.

［4］ Harms J，Stoltze D.The indication and principle of correction post-traumatic deformities.Eur Spine J，1992，1（2）:142-144.

（收稿日期：2011-09-30）

（本文編輯：郎威）