80例腦卒中患者早期肢體康復的護理干預

【摘要】 通過對腦卒中患者的護理干預和功能鍛煉，達到防治并發癥、減少后遺癥、充分發揮殘余功能、提高生存質量的目的。

【關鍵詞】 腦卒中； 早期肢體康復； 護理干預

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近年來，腦卒中的發病率逐漸上升，導致發病率高、死亡率高、致殘率高的三高特點。在存活患者中，僅有10%患者能恢復接近正常，50%患者有嚴重的后遺癥^［1］，嚴重影響了人民的生命健康和生活質量。為了降低致殘率，提高患者生活質量，不少學者對腦卒中偏癱患者的康復護理進行了深入研究，認為康復護理介入越早，肢體運動功能恢復越好，使患者最大限度地從身心殘障中恢復，重返社會。早期康復的介入是綜合醫院貫徹“卒中單元”理念綜合治療腦卒中的一項重要舉措^［2］。筆者在康復治療基礎上，根據臨床實踐，總結了具有一定自身特點的護理經驗，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月～2010年12月收住的卒中單元病房經CT或MRI確診為腦梗死的患者80例。男54例，女26例，年齡45～78歲，平均52歲。

1.2 納入標準 （1）符合1996年全國第4次腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準^［3］，經頭顱CT和/或MRI檢查確診的腦卒中初發者。（2）經神經內科常規治療后神志清楚，生命體征穩定，無失語及智力障礙（MMSE＞24），有肢體功能障礙，能夠在連云港市第二人民院定期隨訪。（3）發病前日常生活能自理，無四肢殘障，在研究之前所有患者均獲得知情同意。

1.3 排除標準 （1）既往有腦血管疾病且遺留肢體功能障礙者；（2）四肢癱瘓者；（3）既往有精神病史；（4）伴有嚴重內科疾患；（5）既往有癡呆病史；（6）外地無法隨訪者；（7）盲、聾、啞患者。

1.4 方法 通過加強護理干預對患者進行早期主動和被動活動肢體、心理護理、家屬配合、輔以針灸治療和藥物治療等康復護理，44例肌力增加（0～4級），36例能拄杖行走，明顯加速腦梗死患者的肢體功能康復。

2 護理干預

2.1 行為干預

2.1.1 早期主動和被動活動肢體 研究證明，人體大關節在靜止運動3周以上，關節就可攣縮變形^［4］。腦卒中患者在病情基本穩定時，應進行被動肢體功能鍛煉。一般來說，發病3 d即可進行被動功能訓練。患側肢體的早期被動運動則可促進血液循環，維持關節韌帶活動度，減輕痙攣及廢用性萎縮，防止發生肌肉韌帶攣縮，預防關節僵直引起的活動受限。并可使患者盡早體會和覺察到正確的運動方式，為今后自己主動功能鍛煉和恢復生活自理能力打下基礎。盡早的功能鍛煉，可使足部畸形減少；運動時，肘關節屈曲攣縮減少；肩關節活動范圍受限減少；大多數患者丟掉其所依靠的手杖即可步行。通過康復訓練，采用被動活動患肢的刺激方式，一方面增強了患者患肢的感覺刺激輸入，降低了其對偏癱肢體的忽略現象^［5］；另一方面通過對偏癱肢體、關節在無痛范圍的活動，起到了既防止肌肉萎縮，防止關節僵直，促使肌力得到改善，又使身體的協調性得到很好的訓練作用。通過反復進行翻身、坐位、立位、步行訓練，輸入正確的運動模式，通過傳入、傳出神經沖動的反復刺激，在病灶周圍形成新的神經通路，充分發揮中樞神經的代償作用，從而建立肢體由高級中樞控制的運動模式^［6］。

2.1.2 良肢位擺放 （1）仰臥位：患肩上抬前挺，上臂外旋外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸直分開，整個上肢放在一高矮合適的枕頭上；在患側臀下放一個枕頭，支撐整個大腿外側，使骨盆前伸，以避免骨盆回縮、髖關節后突，防止下肢外旋，但不要超過中間位，以免造成內旋。足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂。（2）健側臥位：在胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘關節伸展，腕、指關節伸展放在枕上，不能垂腕，手握布卷，使大拇指與其余四指隔開。患腿屈曲向前放在另一支撐枕上，髖、膝自然放置。（3）患側臥位：治療師將患臂小心輕輕拉出避免受壓，放在前伸位，前臂外旋，手指拉開，掌心朝上。健腿屈曲向前，置于體前支撐枕上，患腿在后微屈。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣。

2.1.3 輔以針灸治療 通常采用上肢取肩井、肩貞、肩髃、曲池、尺澤、手三里、外關、魚際、合谷穴；下肢取腎俞、環跳、委中、承山、太溪、昆侖、足三里、陽陵泉、伏兔。配合針灸治療儀電刺激1次/d，留針30 min。針灸治療前吸氧30 min有助于建立腦的側枝循環和改善腦的血液循環及供氧狀態，盡可能地減輕腦神經功能的受損程度，促進自我調節功能的正常恢復。

2.1.4 一般及支持治療 不同病期應有不同的藥物治療，腦梗死患者通常采用活血化瘀溶栓藥物治療，但多主張中西醫結合的治療原則。（1）調控血壓，血壓高于180/110 mm Hg時適當降壓，一般不輕易降壓；血壓低時要適當升壓，以保證良好的腦灌注。（2）嚴格控制血糖。（3）保護重要臟器（心、腎、肺）的功能。（4）保證足夠的水電平衡和營養。（5）高血脂者適當降脂。（6）有其他并發癥的要合理用藥聯合治療并發癥。

2.1.5 生活能力指導 當患者神志清楚、生命體征平穩能進行一些肢體功能主動活動后，康復護士就可進行日常生活能力指導訓練，包括床椅轉移、穿衣、進食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛生等。可指導患者進行刷牙、進食、穿脫衣服、撥算珠、撿豆子等自理活動。2～3次/d，每次20 min。

2.2 心理干預 患者突然從健康變成癱瘓，不知所措，感到悲觀失望，表現為精神抑郁、萬念俱灰，不思飲食，產生對抗心理，拒絕治療和護理。嚴重影響治療、護理的進行和疾病轉歸。心理康復護理是訓練成功的基礎和保證^［7］。良好的情緒能使神經肌肉的調節達到最佳狀態，神經抑制被解除，神經易化增多，大大提高了康復的療效^［8］。腦卒中后抑郁是最常見并發的情感障礙，發病率為20%～50%^［9］。腦卒中后抑郁患者情緒悲觀，對自身缺乏信心，直接影響患者對治療康復的積極性和主動性，以致失去神經功能康復治療和康復訓練的最佳時期，拖延康復時間，甚至喪失神經功能康復時機，從而影響患者神經功能的恢復。因此，向患者及家屬宣教早期康復的目的、意義，讓患者及家屬了解現在醫學上對康復的研究已取得很大的進步，正確對待偏癱的事實，積極配合早期康復治療，就能最大限度恢復肢體功能。向患者及家屬宣教那些配合治療獲得成功的患者例子，使患者和家屬看到希望，解除患者心理障礙，樹立戰勝疾病信心，使機體調整到最佳生理狀態，以最佳心理和生理狀態接受康復治療和康復訓練。在康復治療階段，患者常因急于求成而逐漸失望、悲觀、抑郁。此時爭取家屬配合，從生活上、精神上給患者安慰和幫助，支持患者功能康復鍛煉。在訓練中，任何微小進步都要給予肯定和贊揚，同時加強肢體功能康復訓練，訓練進步利于改善焦慮和抑郁，而隨著抑郁癥狀的改善，增強患者的信心，提高患者對治療的依從性和主動性，從而促進患者神經功能的康復。

3 討論

在急性腦梗死發生后，缺血病灶中心、完全性缺血的組織，在短時間內完全壞死，出現不可逆性改變。藥物治療的任務僅僅在于挽救壞死灶周圍的功能受損的缺血組織，通過降低腦水腫，控制血小板聚集，降低血液黏度，改善側枝循環等增加局部血液供應，促進部分神經細胞功能的恢復，故一般的藥物治療可有一定的治療作用，但是完全壞死的腦細胞已不可能恢復功能，故藥物治療的作用是有限的。早期康復訓練對促進側枝循環式的軸突突觸聯系的建立、對側大腦半球的代償及功能重組可起到積極作用^［10］。

綜上所述，腦卒中偏癱患者超早期施予良肢位的擺放可以防止患肢的攣縮和關節畸形；縮短患側臥位時間，避免影響靜脈和淋巴回流而加重病情；按摩、被動運動促進血液、淋巴循環，刺激肢體感受器調節新陳代謝及神經營養功能，從而預防肌肉萎縮、關節僵硬；促進肢體運動功能的恢復，減少傷殘程度，提高生活質量。康復護理應盡早介入，并取得患者、家屬的緊密配合，社會支持系統的密切配合對患者出院后繼續進行康復訓練，使患者最大限度地回歸社會，對減輕家庭和社會的負擔起到積極輔助作用。

參 考 文 獻

［1］ 段秀珍，黃永禧.現代康復醫學診療手冊.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1995:1261.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志.29，1996:379-80.

［3］ 陳健，伏春梅，劉堯斌，等.引用卒中單元理念綜合治療腦卒中的療效評價.中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4(12):1058-1059.

［4］ 薛慎伍.缺血性腦血管病的研究進展.濟南:黃河出版社，2002:46.

［5］ 陳九斤，楊朝輝，梅元武.康復訓練與低頻電刺激治療腦卒中偏癱.中國康復，2005，20(4):58-60.

［6］ 郭國際，郭鐵成.腦卒中患者偏癱肢體的康復治療.中國康復，1997，12(4):171-172.

［7］ 毛芙敏.110例腦卒中病人吞咽障礙早期康復護理.護理研究，2000，14(4):171.

［8］ 李韻.早期功能訓練對腦卒中后心理康復的療效觀察.中華物理醫學與康復雜志，2004，26(4):241-242.

［9］ 李付云，候桂嫻.腦卒中偏癱患者康復期的心理障礙及心理干預.實用神經疾病雜志，2004，7(5):48-49.

［10］ Weiller C， Chollet F， Friston KJ， et al. Functional reorganization of the brain in recovery from striatocapsular infarction in man. Ann Neurol，1992，31(5):463-472.

（收稿日期：2011-09-26）

（本文編輯：王宇）