持續性非臥床式腹膜透析(CAPD)相關性腹膜炎的臨床研究

【摘要】 目的 觀察持續非臥床式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)相關性腹膜炎的常見致病菌及其耐藥性，從而提高對腹膜炎的認識和診治水平。方法 回顧性分析本腹透中心20例CAPD相關性腹膜炎的致病菌及其耐藥性。結果 20例中19例細菌培養陽性，其中單純革蘭陽性球菌9例，單純革蘭陰性桿菌2例次，革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌4例，真菌3例，陰性1例，培養陽性率達95%。革蘭陽性球菌對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率66.67％，左氧氟沙星耐藥率81.82%，頭孢唑啉耐藥率21.43％，萬古霉素耐藥率為0；革蘭陰性桿菌對氨芐西林/舒巴坦耐藥率75%，頭孢曲松耐藥率100%，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率75%，丁胺卡那耐藥率0，慶大霉素耐藥率為0，左氧氟沙星耐藥率75%，而對頭孢他啶耐藥率20％，亞胺培南耐藥率為0。結論 CAPD相關腹膜炎細菌仍然以革蘭陽性球菌為多數，致病菌對頭孢唑啉和慶大霉素耐藥性較高。細菌培養及藥敏試驗結果對抗生素的選擇有指導意義。

【關鍵詞】 腹膜透析； 持續非臥床； 腹膜炎； 抗生素

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隨著腹膜透析技術的不斷發展及雙聯雙袋系統的使用，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍然是腹膜透析的嚴重并發癥之一，是導致患者退出腹膜透析和反復住院的重要原因，并和患者的死亡相關，嚴重和遷延不愈的腹膜炎還會導致腹膜衰竭^［1］。因此防治腹膜炎是腹膜透析成功的關鍵因素。為進一步了解本中心腹透相關性腹膜炎的常見致病菌及其耐藥性，現就筆者所觀察的19例持續非臥床腹膜透析相關性腹膜炎的致病菌及其對抗生素的敏感性作一分析，以提高對腹膜炎的認識和診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 總結2009年4月～2011年8月本科腹膜透析中心接受治療的20例腹膜炎患者，其中男14例，女6例，平均年齡（48.5±15.2）歲。所有患者均接受腹膜透析治療，平均透析時間（16.5±11.3）個月，未發生腹膜炎的患者及其他原因引起腹膜炎者不作為入選病例。其基礎疾病包括：慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病1例，過敏性紫癜性腎炎1例。

1.2 腹膜炎的診斷 患者具備下列3條標準中的兩條即可診斷為腹膜炎。（1）腹膜炎癥狀和體征；（2）腹透液渾濁，白細胞數大于100個/mm3，中性粒細胞大于50%；（3）腹透液經革蘭氏染色或培養證明有細菌存在。真菌性腹膜炎須找到真菌菌絲或孢子。

1.3 培養方法 所有患者到本院就診時，取渾濁的一袋腹透液懸掛并靜置20 min，留取最低處透出液做常規檢查及致病菌培養，即分別取10 ml腹透液直接接種于需氧和厭氧血培養基，置于35 ℃溫箱培養16～18 h，藥敏用紙片擴散法，判斷標準按NCCLS 2004版執行。

1.4 治療方法 確診腹膜炎后，先給予腹透液反復沖洗腹腔，直至透析液轉為清亮后，即予經驗治療：頭孢唑啉和慶大霉素入腹透液，頭孢唑啉首次0.5 g，次日改為0.25 g，慶大霉素40 mg/2 L；2 d后再根據臨床表現、培養結果及藥敏改用敏感抗生素，療程2～3周。

1.5 觀察指標 患者臨床表現及腹透液顏色，每隔2 d行腹水常規檢測，觀察白細胞及中性粒細胞比率。

1.6 統計學處理 計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，所有數據分析均采用SPSS 13.0軟件包。

2 結果

2.1 透出液培養的陽性率和病原菌 在20例腹膜炎患者中，共有19例培養陽性，陽性率95%；致病菌中革蘭陽性球菌10例，占52.6%，其中表皮葡萄球菌4例，占陽性菌40%，金黃色葡萄球菌5例，占陽性菌50%；革蘭陰性桿菌2例，占10.53%，其中綠膿桿菌1例，占陰性菌50%，惡臭假單胞菌1例，占50%；混合感染4例，占21.05%，均為葡萄球菌合并陰性桿菌，其中表皮葡萄球菌合并類白喉桿菌1例，表皮葡萄球菌合并鮑曼不動桿菌1例，溶血葡萄球菌合并鮑曼不動桿菌1例，耳葡萄球菌合并鮑曼不動桿菌1例；真菌3例，占13.04%，致病菌分布見表1。

2.2 腹膜炎致病菌的耐藥性 見表2～表4。

2.3 轉歸 治療過程中，除3例真菌感染需更換抗生素外，其余均未調整抗生素，治愈17例，退出3例，其中2例曲霉菌感染者死亡，1例改血液透析。

3 討論

隨著腹透技術的改進，國際腹透相關性腹膜炎的發生率已降到每年0.57次/患者，已有報道發生率在每年0.29～0.23次/患者^［2］。最近ISPD 2005認為培養陰性率可控制在5％～20％，離心后培養法陰性率＜5％。本中心培養陽性達95％，較國內報道高，分析原因可能與本中心一直采用腹透液至少取10 ml含沉渣較多類似離心的腹透液，同時直接注入需氧和厭氧培養皿中接種以提高培養陽性率有關。

本文細菌培養結果表明，本中心最主要致病菌為革蘭氏陽性球菌-葡萄球菌感染者14例，占60.87%，尤其以金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌為主，共11例，占47.87%，與國外文獻報告相一致。由此可見，葡萄球菌是引起腹膜炎發生的主要致病菌，這些革蘭陽性球菌多寄宿于口腔、鼻腔、皮膚、指甲等處，出現在腹腔內大多與透析操作不當、無菌操作意識差有關，是CAPD并發腹膜炎的主要感染途徑。從致病菌看，位居其次的是鮑曼不動桿菌，占13.04%，與國內文獻報道CAPD合并鮑曼不動桿菌腹膜炎少見不甚相符。鮑曼不動桿菌是非發酵糖的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于自然界和醫院環境中，是臨床和醫院感染的常見病原菌，其發生多與患者操作不規范、營養狀況差等有關^［3］。腹膜炎的治療關鍵在于抗菌藥物的使用，據2005年ISPD指南建議，腹膜透析相關性腹膜炎初步治療方案使用覆蓋革蘭陽性菌的萬古霉素、頭孢唑啉和革蘭陰性菌的第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類，同時也鼓勵早期經驗性使用抗菌藥，后期在得到細菌培養的結果時，應按照藥敏調整抗菌藥物^［4］。韓慶烽等^［5］主張采取“倒階梯”的治療方式，即使用廣譜強效的抗生素，并要求可以覆蓋絕大多數的革蘭陽性和陰性細菌，其中經典的處方是頭孢唑啉和頭孢他啶的聯合配伍。

從本中心藥物敏感性及耐藥性來看，青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林、頭孢曲松高度耐藥，考慮可能與此類藥物在基層醫院濫用有關，對于頭孢唑啉、慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧多敏感，考慮可能與此類藥物毒副作用大限制臨床應用有關。這與多數文獻報道藥物耐藥性不相符。

本中心發生的3例真菌感染患者，以曲霉菌為主，從藥物敏感性試驗看，對制霉菌素及氟康唑高度耐藥，達66%以上，考慮與其年齡較大，有糖尿病史及營養不良且院外反復使用廣譜抗生素有關，對于真菌感染患者預后較差，在一般情況允許時建議盡早拔除腹透管，全身應用敏感抗真菌藥物。

因此，對患者及其家屬進行無菌操作、規范化操作的再培訓、再教育，預防腹膜炎的發生，是保證腹膜透析成功的關鍵因素。在確定抗生素的初始治療方案中比較強調所謂“中心個體化”的思想，即各個腹膜透析中心應根據病原體對抗生素的敏感情況來確定初始治療方案，規范抗生素的合理應用、防止濫用抗生素，避免耐藥譜發生變化或導致真菌感染，以減少腹透患者死亡或退出腹透。

參 考 文 獻

［1］ 梅長林，葉朝陽，戎殳.實用透析手冊.第2版.北京：人民衛生出版社，2009，2：238.

［2］ Kim DK，Yoo TH，Ryu DR，et al.Changes in causative organisms and their antimicrobial susceptibilities in CAPD peritonitis：a single center′s experience over one decade.Perit Dial Int，2004，24(5)：424-432.

［3］ 黃蕾，吳永貴，盧文，等.持續不臥床性腹膜透析合并鮑曼不動桿菌腹膜炎2例及文獻復習.安徽醫學，，2010，31（3）：250-252.

［4］ Furgeson SB，Teitelbaum I.New Treatment Options and Protocols for Peritoneal Dialysis-Related eritonitis.Contrib Nephrol，2009，163：169-176.

［5］ 韓慶烽，汪濤.腹膜透析相關性腹膜炎.中國血液凈化，2007，6(12)：642-644.

（收稿日期：2011-09-27）

（本文編輯：陳丹云）