妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床研究

【摘要】 目的 探討妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床特征及處理方法。方法 回顧性分析2000～2010年筆者所在醫(yī)院21例ITP孕婦的臨床資料。結(jié)果 妊娠合并ITP的發(fā)病率為0.17%。21例患者中5例有出血傾向，均無(wú)脾臟增大。實(shí)驗(yàn)室檢查21例患者中85.7%血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，13例患者行骨髓穿刺檢查均顯示巨核細(xì)胞增生活躍，但成熟障礙，8例患者行PAIgG檢查7例陽(yáng)性。21例患者中9例經(jīng)陰道分娩，12例行剖宮產(chǎn)術(shù)，有1例發(fā)生產(chǎn)后出血。新生兒均成活，未發(fā)生顱內(nèi)出血。結(jié)論 ITP確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)需排除妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）、HELLP綜合征和其他引起血小板減少的疾病。對(duì)血小板＞50×109/L，無(wú)癥狀的孕婦不需要治療，可考慮陰道試產(chǎn)；當(dāng)血小板＜50×109/L時(shí)，可考慮給予相應(yīng)治療并在血源充備的情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)。不主張使用干預(yù)性措施預(yù)防新生兒PIT。

【關(guān)鍵詞】 血小板減少； 妊娠； 特發(fā)性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura， ITP）是妊娠期常見(jiàn)的自身免疫性疾病，在圍生期內(nèi)對(duì)妊娠合并ITP患者正確處理，可以減少出血危險(xiǎn)，減少新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生，預(yù)防新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少癥。為此，筆者總結(jié)了2000～2010年所在醫(yī)院21例妊娠合并ITP患者的臨床資料，以期為以后的臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2000～2010年筆者所在醫(yī)院21例ITP孕婦的臨床資料，孕婦年齡20～39歲，平均28.6歲，分娩孕周33～40周，平均38.1周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1996年全國(guó)血栓與止血會(huì)議提出的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板減少，脾臟不增大或僅輕度增大，骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙，以下幾點(diǎn)中具備任何一點(diǎn)治療有效：（1）潑尼松治療有效；（2）脾切除治療有效；（3）PAIgG增多；（4）PAC3、PAC4增多；（5）血小板壽命縮短，并且排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病率 筆者所在醫(yī)院2000～2010年分娩總數(shù)12 209例，其中ITP孕婦21例，發(fā)病率為0.17%。

2.2 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的發(fā)病情況 21例ITP孕婦中有5例有出血傾向，其中皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑者3例，牙齦出血及流鼻血者1例，術(shù)中廣泛滲血者1例，未見(jiàn)深部組織出血者。21例患者孕前和孕期B超檢查均未發(fā)現(xiàn)脾臟增大。21例ITP孕婦在孕前和孕早期診斷ITP者有10例，中期診斷者7例，晚期及臨產(chǎn)時(shí)診斷者4例。

2.3 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血小板 21例妊娠合并ITP患者中有18例血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，占85.7%；3例血小板計(jì)數(shù)（20～50）×109/L，占14.3%；無(wú)1例血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。只有2例患者的血小板在產(chǎn)后42 d恢復(fù)正常，占9.5%。ITP孕婦血小板水平在妊娠晚期平均為（54.2±20.4）×109/L，臨產(chǎn)前平均為（65.1±23.5）×109/L，產(chǎn)后平均為（82.7±34.3）×109/L，3個(gè)時(shí)期的血小板水平相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.3.2 骨髓象 13例患者行骨髓穿刺檢查，其中孕前7例，孕中期4例，孕晚期2例，骨髓象顯示巨核細(xì)胞增生活躍，但成熟障礙。

2.3.3 免疫指標(biāo) 8例患者行血小板結(jié)合免疫球蛋白（PAIgG）檢查，7例陽(yáng)性，1例陰性患者于孕中期行骨髓穿刺診斷為ITP。5例患者孕前行相關(guān)免疫檢查，如抗核抗體（ANA），抗雙鏈脫氧核糖核酸（dsDNA）抗體，抗心磷脂抗體（CA），補(bǔ)體C3等，均為陰性。

2.4 分娩及麻醉方式 21例妊娠合并ITP患者，平均分娩孕周為38.1周。陰道分娩9例，其血小板計(jì)數(shù)均＞50×109/L，3例自然分娩，6例行會(huì)陰神經(jīng)組織麻醉下會(huì)陰側(cè)切分娩。12例剖宮產(chǎn)患者，6例血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，6例血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，4例因產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)術(shù)，8例單純因血小板減少而行手術(shù)。剖宮產(chǎn)患者行連續(xù)性硬膜外麻醉者6例（均為血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L者），全身麻醉者5例，局麻加靜脈麻醉者1例。血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L患者分娩前未行特殊治療，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L患者，4例于術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素和免疫球蛋白或血小板等治療，在充分備血情況下予以手術(shù)，2例因產(chǎn)科指征行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，未行相應(yīng)治療，有1例術(shù)中廣泛滲血。

2.5 產(chǎn)后出血情況 21例妊娠合并ITP患者發(fā)生產(chǎn)后出血的有1例，因子宮收縮乏力導(dǎo)致出血較多，給予按摩子宮及促宮縮治療后出血明顯好轉(zhuǎn)。陰道分娩患者產(chǎn)后24 h總出血量平均為（225±86.7） ml，剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后24 h總出血量平均為（237±101.9） ml。兩種分娩方式產(chǎn)后24 h總出血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.6 新生兒情況 新生兒均成活，出生體重2300～4500 g，1 min Apgar評(píng)分8～10分，均未發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血情況。測(cè)新生兒臍血或外周血血小板計(jì)數(shù)均正常。

3 討論

3.1 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷 ITP屬獲得性免疫性血小板破壞增多導(dǎo)致的血小板減少，發(fā)病率為1/1000～2/1000，在成年人中男女發(fā)病比例為1:3，超過(guò)70%的ITP女性年齡＜40歲［1，2］。其特點(diǎn)是血小板壽命縮短，骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，常伴有巨核細(xì)胞成熟障礙，無(wú)明顯脾臟腫大。發(fā)生機(jī)制是巨核細(xì)胞的Fc受體與附著于血小板膜糖蛋白上的血小板抗體的Fc片段結(jié)合，繼而血小板被吞噬，尤其是被脾臟所破壞，血小板的壽命縮短，所以隨著孕周的增加，血小板有進(jìn)行性下降的趨勢(shì)，有潛在出血傾向。ITP沒(méi)有明確的癥狀、體征或診斷性試驗(yàn)，依靠排除法診斷［1］。妊娠合并ITP要排除其他導(dǎo)致血小板減少的病因，如重度子癇前期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、血栓性血小板減少性紫癜，嚴(yán)重的產(chǎn)科出血或某些貧血等。臨床上有3種診斷途徑：（1）原有ITP病史；（2）妊娠期偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（3）妊娠期突發(fā)出血癥狀。確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，反復(fù)的血小板測(cè)定和骨髓象檢查，PAIgG不是特異性診斷ITP的指標(biāo)。本組21例ITP患者行骨髓穿刺檢查明確診斷者13例，既往有ITP病史者有3例，其余5例主要靠多次血小板檢查減少和排除其他診斷而確診。

3.2 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的鑒別診斷

3.2.1 妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT） PAT是妊娠中晚期血小板減少最常見(jiàn)的原因，現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是正常妊娠的一種生理現(xiàn)象，沒(méi)有血小板質(zhì)的改變，為一過(guò)性自限性的生理過(guò)程。PAT可能與妊娠期孕婦生理性血容量增加，血液稀釋，血液處于高凝狀態(tài)，血小板消耗增多，胎盤(pán)循環(huán)中血小板的收集和利用增多，主要是血小板分布異常而不是血小板破壞增加，導(dǎo)致血小板相對(duì)減少［3］，從而也不會(huì)引起骨髓巨核細(xì)胞代償增生及大血小板釋放增加。因此，與ITP不同的是，PAT血小板減少只出現(xiàn)在妊娠期間，不隨孕期進(jìn)一步降低，分娩后血小板恢復(fù)正常，同時(shí)無(wú)骨髓象的改變。

3.2.2 HELLP綜合征 HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上以溶血，肝酶升高，血小板減少為特點(diǎn)，常危及生命。其引起血小板減少的病理生理變化是，全身小血管痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧性損傷，膠原組織暴露，血小板被激活，粘附、聚集于損傷血管內(nèi)皮，增加血小板的消耗而致血小板減少［4］。同PAT一樣，其引起的血小板減少也不會(huì)影響胎兒和新生兒的血小板，此患者終止妊娠后血小板計(jì)數(shù)迅速恢復(fù)正常。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓及肝功能可提高診斷率。

3.2.3 其他因素引起的血小板減少 其他因素如再生障礙性貧血、抗磷脂綜合征、妊娠期急性脂肪肝、血栓性血小板減少性紫癜、藥物或遺傳性血小板減少等均能引起血小板減少。根據(jù)患者病史，完善相關(guān)輔助檢查如免疫全套、肝功能、抗磷脂抗體等即可鑒別。

3.3 妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的處理

3.3.1 妊娠期治療 妊娠合并ITP的治療包括限制活動(dòng)、避免外傷、住院觀察來(lái)避免出血，禁用抗血小板的藥物［1］。對(duì)血小板＞50×109/L，無(wú)癥狀的孕婦不需要治療，當(dāng)血小板＜50×109/L或出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、黏膜出血者，給予短期糖皮質(zhì)激素治療效果比較滿意。推薦劑量為潑尼松1～2 mg/（kg#8226;d），持續(xù)2～3周。90%的皮質(zhì)激素經(jīng)胎盤(pán)時(shí)被分解代謝，較少的可能輕度增加胎膜早破、先兆子癇所致的早產(chǎn)，不具有致畸性［5］。對(duì)激素治療無(wú)效者可靜脈輸注免疫球蛋白，可快速增加血小板計(jì)數(shù)。常用為0.4 g/（kg#8226;d），連續(xù)2～5 d。另外也可進(jìn)行必要的支持療法，但血小板在體內(nèi)存在的時(shí)間短，易產(chǎn)生同種抗體，使其迅速被破壞，引起同種免疫加重病情，所以血小板制劑一般用于血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L且有明顯出血傾向，或緊急手術(shù)前為預(yù)防顱內(nèi)出血和手術(shù)切口出血。用法為每公斤體重給予1 U濃縮血小板懸液。脾切除治療可明顯增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率，故孕期很少使用。

3.3.2 分娩方式 妊娠合并ITP患者的分娩方式目前仍有爭(zhēng)議，筆者所在醫(yī)院長(zhǎng)久以來(lái)遵循的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)足月妊娠，血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，特別是已有產(chǎn)兆而無(wú)產(chǎn)科指征的，可考慮陰道試產(chǎn)，但應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量避免急產(chǎn)和滯產(chǎn)。分娩時(shí)常規(guī)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，盡量避免工具助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷，仔細(xì)檢查徹底止血。對(duì)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，足月或存活可能性較大的早產(chǎn)兒，并有出血傾向時(shí)，可考慮在血源充備的情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)。可于術(shù)前給予濃縮血小板懸液，必要時(shí)術(shù)中和術(shù)后再次輸注，預(yù)防出血。必要時(shí)可于剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)行脾切除術(shù)［6］。分娩后應(yīng)積極促宮縮治療，預(yù)防產(chǎn)后出血，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板值。

3.4 新生兒的影響 ITP引起的血小板減少可能會(huì)累及新生兒，導(dǎo)致新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少（PIT），其發(fā)生是由于孕婦抗血小板抗體IgG進(jìn)入胎兒體內(nèi)所致。PIT血小板減少的程度不一，但病程較短，多不需要特殊治療，出生后2～3個(gè)月自愈，主要表現(xiàn)為新生兒皮膚出血點(diǎn)、黃疸，極少發(fā)生顱內(nèi)出血。有研究認(rèn)為，PIT的危險(xiǎn)因素與既往PIT史、脾切除術(shù)史及抗血小板抗體陽(yáng)性有關(guān)［7］。因新生兒PIT的發(fā)生率很低，且與孕婦的血小板水平無(wú)相關(guān)性，所以不主張使用干預(yù)性措施預(yù)防新生兒PIT。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-10-10）

（本文編輯：王宇）