PFNA治療老年股骨粗隆間骨折

【摘要】 目的 探討PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法 對31例股骨粗隆間骨折患者使用PFNA內(nèi)固定，骨折采用AO分型。結(jié)果 31例患者獲得6～20個月隨訪。骨折全部愈合，愈合時間為8～16周，平均13周，無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、褥瘡、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、刀片切割等并發(fā)癥。結(jié)論 PFNA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

【關(guān)鍵詞】 PFNA； 股骨粗隆間骨折； 內(nèi)固定術(shù)

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股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，隨著我國社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化，人均壽命延長，股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈上升趨勢。老年患者骨折如選擇保守治療，長期臥床會引起較多并發(fā)癥，現(xiàn)多傾向于早期內(nèi)固定治療。臨床上多選擇創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、可早期下床活動鍛煉的髓內(nèi)固定系統(tǒng)［１］。筆者于2009年2月至今，采用PFNA股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折31例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例中男21例，女10例，年齡67~92歲，平均77.5歲。致傷原因28例為摔傷，3例為機動車撞傷；左側(cè)17例，右側(cè)14例。所有骨折采用AO分型：A1型骨折5例，A2型骨折23例，A3型骨折3例。術(shù)前合并癥：心血管系統(tǒng)疾病13例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，糖尿病6例，腦血管病3例。傷后至手術(shù)時間2~10 d。

患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引。內(nèi)科會診處理內(nèi)科合并癥，牽引期間完善各項檢查，術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險。雙髖關(guān)節(jié)及股骨近端攝X 線正側(cè)位片，測量股骨頸干角，髓腔內(nèi)徑，股骨干前傾角，選擇合適的股骨近端髓內(nèi)釘。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中根據(jù)病情采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥，患肢置于牽引床上維持牽引，患肢相對于軀干呈10°~15°內(nèi)收。骨折在C型臂X線機透視下閉合復(fù)位，對位滿意后，在大粗隆頂點上5~10 cm作約5～7 cm長縱切口，逐層切開，分開臀中肌與臀小肌，捫及股骨大粗隆頂點。以大粗隆頂點中央或略偏外側(cè)為髓內(nèi)釘進針點，插入髓腔導(dǎo)針，透視下觀察導(dǎo)針在髓腔中央。用開口器開口打開股骨近端皮質(zhì)，將規(guī)格合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，在定位標(biāo)桿的引導(dǎo)下，鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，調(diào)整導(dǎo)針前傾方向與股骨頸前傾方向15°相一致，使用電鉆將導(dǎo)針旋入至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm左右的位置，C臂機透視確定導(dǎo)針在正位位于股骨頭、頸中央略偏下，側(cè)位釘頭指向股骨頭中央，且長度合適，讀取刻度，選擇比導(dǎo)針短約0.5 cm的螺旋刀刃，使用空心鉆頭沿導(dǎo)針打開股骨外側(cè)皮質(zhì)，螺旋刀片連接到插入器后，用錘子輕輕捶擊其底部直至限深刻度處順時針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA 螺旋刀片壓縮骨折端并處于鎖定防旋狀態(tài)。在遠端定位桿的引導(dǎo)下鉆孔、擰入遠端鎖定螺釘， 最后在主釘尾端旋入尾帽。所有固定裝置安置后，經(jīng)C型臂X線機透視證實骨折復(fù)位固定滿意，縫合切口，一般不用放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素1～3 d，皮下注射低分子肝素鈣1~2周，術(shù)后第2天鼓勵和指導(dǎo)患者床上主動屈膝、屈髖、直腿抬高功能鍛煉，術(shù)后48 h扶拐下地練習(xí)行走，但患肢不完全負重，出院后每個月至少復(fù)診1次，X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊即可判定為骨折臨床愈合，12周后根據(jù)骨折愈合情況允許患肢完全負重活動。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為30～100 min，平均50 min，切口長5～7 cm，平均6 cm，術(shù)中出血50～140 ml，平均80 ml，21例患者獲隨訪，均獲得6～20個月隨訪，平均15個月，骨折臨床愈合時間為8～16周，平均13周。無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、褥瘡、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、刀片切割等并發(fā)癥。住院期間無1例死亡。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標(biāo)準評定，平均92分。

3 討論

股骨粗隆間骨折老年人常見的髖部骨折，有報導(dǎo)稱老年股骨粗隆間骨折的死亡率可達20%，主要原因是骨折后長期臥床，加重或伴發(fā)內(nèi)科疾病造成的，如心血管疾病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等。所以老年股骨粗隆間骨折的治療關(guān)鍵是盡早手術(shù)，固定骨折，早期功能鍛煉，減少臥床造成的并發(fā)癥、降低死亡率。

股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類很多，傳統(tǒng)可分為釘板固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)目前使用最多的是以DHS 為代表的釘板固定系統(tǒng)和以PFN為代表的髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)。DHS為髓外固定裝置，可使骨折端產(chǎn)生動力加壓，促進骨折的愈合，可早期活動， 但不可早期負重，抗旋轉(zhuǎn)力量不足，尤其對A2、A3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，股骨距失去支撐，釘板承受應(yīng)力加大， 易造成股骨頭的切割或鋼板的折斷等并發(fā)癥［２］，現(xiàn)認為DHS僅適用于簡單股骨粗隆間骨折A1型和A2.1型骨折。

PFN為髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，術(shù)中可不直接暴露骨折斷端，對骨折局部血供影響小，為生物學(xué)固定，具備了抗內(nèi)翻和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的功能［３］，與髓外固定相比，其切口小，術(shù)中出血較少，成為老年股骨粗隆間骨折，尤其是A2、A3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的首選。但股骨頸內(nèi)平行打入兩枚螺釘操作上有一定的難度，對骨折復(fù)位要求高，無形中延長了手術(shù)的時間。兩枚加壓螺釘不利于與主釘之間的滑動，部分載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，易出現(xiàn)加壓螺釘松動退釘和切割等現(xiàn)象（Z字效應(yīng)），從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

AO近年在PFN的基礎(chǔ)上研制了股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation， PFNA)，手術(shù)切口起于大粗隆頂點近端約5 cm，僅長約5 cm即可完成操作，手術(shù)創(chuàng)傷小。進針點在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩，比傳統(tǒng)髓內(nèi)釘梨狀窩進針點方便定位，且不容易破壞股骨頭血供。螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)打入，壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)垒^小，且不丟失松質(zhì)骨，刀片與夯實的骨質(zhì)之間形成牢固的鉚合力，使股骨頭頸獲得堅強的固定，螺旋刀片和寬大的接觸面積能有效提高穩(wěn)定性，很好的防治旋轉(zhuǎn)和塌陷，松動和股骨頭切割現(xiàn)象［4］。刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉(zhuǎn)能力更強，因而能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求。PFNA實現(xiàn)了一個部件同時完成抗旋轉(zhuǎn)和支撐兩種功能［5］，適用于幾乎所有股骨粗隆間骨折尤其是老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（A2.2~A3型骨折）。因其具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，固定牢靠等諸多優(yōu)點而受到多數(shù)骨科醫(yī)生的青睞［6］。

雖然筆者短期內(nèi)取得了較好療效，但也遇到了一些問題：一些嚴重粉碎的粗隆間骨折累及大粗隆（A3.3型），大粗隆骨塊復(fù)位困難，且螺旋刀片不能固定大粗隆骨塊，有1例術(shù)中改行切開復(fù)位。主釘置入前一般不需擴髓，但術(shù)前需完善準備，如髓腔太小也要做好擴髓準備，有一例患者9 mm主釘也不能置入，采用普通髓內(nèi)釘髓腔銼擴髓后才能置入主釘。置入螺旋刀刃前旋入導(dǎo)針在正位透視要位于股骨頭、頸中央略偏下，一般導(dǎo)針位置確定后沿導(dǎo)針旋入螺旋刀刃時，刀刃位置會略上移，如導(dǎo)針位置在股骨頭、頸中央，則刀刃旋入后往往位置偏高，刀刃一旦擊入即使位置欠佳也不建議取出重新置入，本組中有2例刀刃位置偏高，術(shù)后為避免螺旋刀刃切出股骨頭，未早期下床功能鍛煉。本組中雖未出現(xiàn)固定失敗病例，但PFNA固定一旦失敗，除人工關(guān)節(jié)置換外往往很難用其他方法翻修，這一點術(shù)前選擇病例、作術(shù)前準備時就應(yīng)考慮到。

參 考 文 獻

［1］ Xu.YZ，Geng DC，Mao HQ，et al. A comparison of the proximal femoal nail antirotation device and dynamic hip screw in the treatment of unstable pertrochanteric fracture［J］.J Int Med Res，2010，38(4):1266-1275.

［2］ Zhou Z，Xiong J，Jiang N，et al. Analysis of the treament failures for intetrochanteric fractures with dynamic hip screw(DHS) ［J］.Zhongguo Gu Shang，2010，23(5):340-342.

［3］ 肖海軍，薛鋒.PFN與PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的比較研究［J］.中國骨于關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：329-331.

［4］ Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation［J］.Injury，2006，37(10)：984-989.

［5］ 唐佩福， 姚琦， 黃鵬， 等. 股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（7）:622-624.

［6］ Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The A/ASF proximal femoral nail antirotation(PFNA);a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures［J］. Injury，2009，40(4):428-432.

（收稿日期：2011-10-31）

（本文編輯：車艷）