33例胃腸間質(zhì)瘤的臨床分析

【摘要】 目的 探討胃腸間質(zhì)瘤的臨床診斷和治療方法。方法 對(duì)本院2004年1月~2010年2月收治的33例胃腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 33例均經(jīng)手術(shù)治療，其中發(fā)生于胃21例，小腸10例，結(jié)腸2例。術(shù)后病理，極低度惡性8例，低度惡性9例，中度惡性7例，高度惡性9例。免疫組化結(jié)果：CD117陽(yáng)性率96.97％（32/33）CD34陽(yáng)性率84.85％（28/33）。結(jié)論 胃腸間質(zhì)瘤臨床癥狀無(wú)特異性，術(shù)前診斷困難，確診依賴病理檢查及免疫組化，外科手術(shù)是首選方法，分子靶向治療可緩解腫瘤復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 胃腸間質(zhì)瘤； 診斷； 手術(shù)治療

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor GIST)過(guò)去曾被診斷為平滑肌源或神經(jīng)源性腫瘤。近年來(lái)隨著電鏡和免疫組織化學(xué)等技術(shù)的應(yīng)用和研究，已證實(shí)GIST是獨(dú)立起源于胃腸道Cajal細(xì)胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，屬于消化道伴葉源性腫瘤。隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的明確，GIST確診病例逐年增多。但由于該病無(wú)特殊的臨床癥狀，術(shù)前確診困難?，F(xiàn)收集本院2004年1月~2010年2月共收治的33例GIST手術(shù)患者臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男22例，女11例，男女之比2∶1，年齡31~79歲，平均56歲。臨床主要癥狀，上腹部不適、腹痛、腹脹16例（48.5％），上消化道出血9例（27.3％），腹部包塊6例（18.2％），無(wú)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例（6.1％）。腫瘤分布于胃21例（63.6％），空腸回腸10例（30.3％），結(jié)腸2例（6.1％）。腫瘤直徑2.0~15.0 cm，平均8.3 cm。腔內(nèi)生長(zhǎng)23例，腔外生長(zhǎng)10例。

1.2 診斷 GIST的臨床表現(xiàn)差異較大，且缺乏特異性，早期一般無(wú)癥狀，經(jīng)常規(guī)體檢或腹部手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前確診困難。GIST的診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，體征，影像學(xué)檢查，消化道內(nèi)鏡，但最終確診還必須依靠病理學(xué)檢查免疫組化標(biāo)志物CD117和CD34。消化道內(nèi)鏡可用于胃及結(jié)直腸部位GIST的診斷。GIST在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為面膜下隆起，較大的GIST通常呈球形或半球形。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)的低回聲腫塊，形態(tài)規(guī)則，有包膜，部分內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死血供較豐富。經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢可以明確診斷，但可能存在腫瘤破裂引起腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)可切除的腫瘤一般不采用。CT和磁共振成像可顯示GIST腫瘤是否有周?chē)M織和器官侵犯及淋巴結(jié)情況，圍手術(shù)方式提供參考。18 F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描可觀測(cè)到腫瘤內(nèi)部代謝情況，敏感性很高，但特異性較差，且費(fèi)用較高，不宜推廣應(yīng)用。一般用于檢測(cè)GIST治療效果［1］。GIST惡性程度分級(jí)見(jiàn)表1。

1.3 手術(shù)方法 33例均接受手術(shù)，腫瘤位于胃21例，胃底5例，胃體13例胃竇部 3例，占據(jù)胃兩個(gè)部位2例，行局部切除6例，近端胃次全切12例，遠(yuǎn)端胃次全切3例大網(wǎng)膜切除13例，淋巴結(jié)清掃7例，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例位于胃體上部腫瘤直徑2 cm者用腹腔鏡楔形完整切除。位于空回腸腫瘤10例，切除腸管10 cm外，相應(yīng)的系膜淋巴結(jié)給予清掃，以包圍手術(shù)為主。位于結(jié)腸2例，升結(jié)腸及橫結(jié)腸各1例，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后切除5 cm外腸管Ⅰ期吻合，未發(fā)生腸瘺。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 CD117陽(yáng)性96.97％（32/33），CD34陽(yáng)性率84.85％（28/33），Vimentin 66.67％(22/33），SMA 15.15％(5/33）。

2.2 隨訪結(jié)果 本組患者隨訪時(shí)間為3~48個(gè)月，目前仍生存23例，生存率≥3年24例，占72.73％，≥5年20例，占60.61％。死亡10例，術(shù)后1年死亡5例，3年死亡4例，5年1例。死亡原因均為肝臟及腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)后有15例口服甲磺酸伊馬替尼治療，服藥時(shí)間3.5~37.0個(gè)月，其中有6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)后開(kāi)始服用，時(shí)間10~37個(gè)月。

3 討論

自1983年Mzsur及Clark命名胃腸道間質(zhì)瘤以來(lái)，病理科及臨床醫(yī)生逐漸接受此診斷名稱(chēng)，過(guò)去這類(lèi)腫瘤多診斷為平滑肌肉瘤。但自分離出C-Kit原癌基因的產(chǎn)物絡(luò)氨酸激酶受體CD117，此標(biāo)記物極成為診斷胃腸道間質(zhì)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，理論上認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤尤其是小腸間質(zhì)瘤均呈CD117陽(yáng)性表達(dá)。應(yīng)用GIST測(cè)定，CD117可認(rèn)為是診斷GIST的金標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。雖然目前CD117不是GIST的必要條件，但仍然是GIST最特異性和最具有診斷意義的免疫標(biāo)志物［4］。CD34、Desmin、SMA也常作為CD117表達(dá)不典型的GIST鑒別診斷的免疫組化標(biāo)記物。

GIST可發(fā)生于胃腸道各個(gè)部位，包括腹腔和腹膜后，發(fā)病率依次為胃（60％~70％）、小腸（20％~25％）、結(jié)直腸（5％~10％）、胃腸外（＜5％）［5］。本組發(fā)生于胃63.6％，小腸30.3％，結(jié)腸6.1％，無(wú)胃腸外病例，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。GIST多見(jiàn)于中老年，40歲以前少見(jiàn)，年齡在50~60歲，本組平均年齡56歲，男性多于女性。GIST的主要臨床表現(xiàn)為上腹部不適，腹痛、腹脹，上消化道出血，腹部包塊，也可出現(xiàn)頭暈乏力、腹瀉、吞咽困難、腸道梗阻等癥狀，少數(shù)病例因早期瘤體較小，可無(wú)明顯癥狀，在體檢或其他手術(shù)時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移途徑主要為血行及種植轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至腹膜及肝、肺或原發(fā)部位復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。

GIST常用的診斷手段很多，如胃鏡及胃鏡下活檢，小腸鏡、胃腸造影、CT、MRI、DSA等輔助檢查，免疫組化等綜合判斷。但腫瘤位于黏膜下，消化內(nèi)經(jīng)活檢較難取到腫瘤組織，故術(shù)前確診仍較困難。CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)1 cm的腫瘤病灶。DSA可用于腫瘤合并有出血的患者，對(duì)血供較豐富的腫瘤有較高的診斷價(jià)值，但很難對(duì)病變作出進(jìn)一步確切的定性診斷，由于患者出血合并休克，而且是一種有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受到限制。

GIST的確診主要依靠術(shù)后病理及免疫組化，CD117是C-Kit的基因產(chǎn)物，在GIST中陽(yáng)性率可達(dá)90％以上，對(duì)該病的診斷具有很好的敏感性和特異性。CD34為人造血前體細(xì)胞抗原，在GIST中陽(yáng)性率可達(dá)80％以上，部分患者有SMA，S-100和Desmin表達(dá)［6］。本組CD117陽(yáng)性率96.97％，CD34陽(yáng)性率84.85％，與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。

對(duì)可切除的GIST，手術(shù)是主要手段，因GIST很少通過(guò)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，因此術(shù)中不必行淋巴結(jié)清掃［7］。關(guān)于術(shù)中清掃范圍，目前仍無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，必須完整切除腫瘤，切緣距瘤體邊緣2 cm，保證切緣陰性即可，術(shù)中須注意保證瘤體的完整性，避免引起腫瘤種植，這是提高療效的關(guān)鍵。如腫瘤將要破潰，可用紗布?jí)|覆蓋腫瘤并縫于胃壁或系膜上，或生物膠噴灑至腫瘤表面，防止醫(yī)源播散，切除過(guò)程中先切除靜脈回流管道，或用索帶結(jié)扎兩端系膜，起到預(yù)防肝轉(zhuǎn)移及血行播散的作用。

對(duì)于GIST生物學(xué)特性很難用簡(jiǎn)單的良惡性劃分，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤大小和核分裂像是影響預(yù)后的重要指標(biāo)。本組病例按Fletcher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為極低度、低度、中度和高度危險(xiǎn)4組，見(jiàn)表1，高度惡性者均在術(shù)后3年內(nèi)死亡。

GIST對(duì)放、化療均不敏感，目前分子靶向治療以取得較大成果，絡(luò)氨酸激酶受體抑制劑甲磺酸伊馬替尼（imatinb，STI-571，格列衛(wèi)）能選擇性抑制Kit絡(luò)氨酸激酶受體的活性，從而抑制絡(luò)氨酸激酶激活，阻止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，且可明顯改善患者的狀況，可用于不能切除的患者或術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者，口服劑量為400 mg/d，耐受性良好。

總之，要提高對(duì)GIST的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，在切除腫瘤時(shí)要注意無(wú)瘤技術(shù)，預(yù)防腹腔及肝臟轉(zhuǎn)移，術(shù)后注意隨訪，3~6個(gè)月一次。對(duì)晚期和復(fù)發(fā)患者，給予口服甲磺酸伊馬替尼分子靶向治療，起到減輕痛苦、延長(zhǎng)生命的作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：車(chē)艷）