糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后恢復(fù)及影響因素分析

【摘要】 目的 探討糖尿病患者白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(shù)的復(fù)明效果，并分析其影響因素。方法 對(duì)107例(118眼)糖尿病患者白內(nèi)障及110例(118眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)情況及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果 無(wú)眼底病變的糖尿病患者白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相比，術(shù)后復(fù)明效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與年齡相關(guān)性白內(nèi)障相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；存在眼底增殖性病變的糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)復(fù)明效果較差。結(jié)論 糖尿病患者白內(nèi)障適合人工晶狀體植入術(shù)，其手術(shù)復(fù)明效果受眼底病變程度的影響。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障； 糖尿病； 視力； 并發(fā)癥

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糖尿病致盲的主要原因是白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變［1］。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日臻完美及糖尿病治療的不斷進(jìn)展，糖尿病白內(nèi)障患者術(shù)后的視力問(wèn)題被更多的眼科醫(yī)師所關(guān)注。然而，白內(nèi)障術(shù)后視力及遠(yuǎn)期效果除了手術(shù)因素外，主要取決于糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的嚴(yán)重程度以及是否對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療［2，3］。現(xiàn)將本院2008年2月~2010年2月糖尿病患者白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入手術(shù)療效分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2型糖尿病白內(nèi)障患者107例(118眼)，男64例，女43例；年齡51~89歲，平均(60±6)歲。糖尿病病史1~19年。單眼96例，雙眼11例。術(shù)前視力：光感~0.3，光定位及紅綠色覺(jué)均正常，眼壓均在正常范圍。術(shù)前及術(shù)后散瞳后，用雙目間接眼底鏡詳查雙眼眼底，并詳細(xì)記錄眼底改變。所有患者按照世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定非胰島素依賴(lài)性糖尿病(IDDM，2型糖尿病)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，DR分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1985年全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議所定標(biāo)準(zhǔn)［1］。對(duì)照組隨機(jī)收集在同時(shí)期施行同樣手術(shù)的110例（118眼）血糖正常的老年性白內(nèi)障患者，男66例，女44例，年齡48~90歲，平均（62±6）歲。術(shù)前視力：光感~0.3。

1.2 方法 （1）術(shù)前血糖控制在8 mmol/L以下；（2）術(shù)前常規(guī)行視力檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查及眼超聲檢查；（3）本組病例全部行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師操作；（4）術(shù)后常規(guī)檢查視力及眼底情況，視網(wǎng)膜病變分期參照1985年全國(guó)眼底病學(xué)術(shù)會(huì)議所定標(biāo)準(zhǔn)。118眼中64眼無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變，其余54眼不同程度出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。白內(nèi)障術(shù)后第1天、第3天及1周復(fù)查視力及散瞳，用雙目間接眼底鏡檢查眼底并記錄，以后每月復(fù)診2次，至3個(gè)月后不定期隨訪。對(duì)側(cè)非手術(shù)眼同時(shí)行散瞳檢查以便對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組術(shù)后視力均有明顯改善，無(wú)眼底病變的糖尿病患者白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)后3 d視力達(dá)0.4~0.6者31眼(48.44%)，0.8~1.2者16眼(25.00%)，見(jiàn)表1；與老年性白內(nèi)障組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

作者單位：101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院

通訊作者：王蕊

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況 兩組均出現(xiàn)并發(fā)癥，有角膜水腫混濁、前房纖維素性滲出、虹膜粘連和后囊混濁等，見(jiàn)表2。糖尿病組術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后視力及DR分期情況 存在眼底增殖性病變的糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)復(fù)明效果較差。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變處理 所有患者均在術(shù)后常規(guī)

散瞳并用雙目間接眼底鏡檢查眼底，Ⅲ~Ⅳ期患者同意術(shù)后15 d~1個(gè)月行眼底熒光血管造影，以確定是否需光凝治療及確定光凝方式。 NPDR患者行局限性光凝，PDR患者行全視網(wǎng)膜光凝(PRP)。伴黃斑水腫者先行黃斑區(qū)光凝后再行視網(wǎng)膜光凝。光凝后于第1、2、3、6個(gè)月以及第1年復(fù)查眼底，3個(gè)月后行FFA檢查，必要時(shí)補(bǔ)充光凝治療。其余患者除要求定期復(fù)診外，建議口服羥苯磺酸鈣、甲鈷胺等藥物治療。

3 討論

糖尿病性白內(nèi)障比老年性白內(nèi)障發(fā)病年齡早，其白內(nèi)障發(fā)展加重也更快，可能高齡的糖尿病患者發(fā)生的白內(nèi)障除糖尿病因素之外，還有老年性的因素在內(nèi)。或者說(shuō)這是糖尿病因素使老年性白內(nèi)障提早出現(xiàn)或加速其發(fā)展。糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生機(jī)制尚無(wú)定論，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)晶狀體內(nèi)糖代謝紊亂，是其白內(nèi)障形成的生化和管理基礎(chǔ)［4］。糖尿病性白內(nèi)障在手術(shù)摘出后，其術(shù)后并發(fā)癥比老年性白內(nèi)障多［5］。本資料糖尿病性白內(nèi)障118眼中，術(shù)后有并發(fā)癥者有28眼(23.73%)，而老年性白內(nèi)障118眼中，術(shù)后有并發(fā)癥者僅有15眼(12.71%)(P<0.05)。本資料中糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生了以下并發(fā)癥。

3.1 角膜水腫 術(shù)后早期發(fā)生角膜水腫較多。可能和機(jī)械性損傷、灌注液、化學(xué)因素或其他因素有關(guān)。其主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞減少、角膜厚度增加、透明度下降，有時(shí)也可能有后彈力膜皺褶。本組中糖尿病組角膜水腫6眼。單純角膜水腫，無(wú)需特殊治療，多可自行恢復(fù)。

3.2 虹膜炎 術(shù)后并發(fā)虹膜炎較多見(jiàn)。其炎癥反應(yīng)程度與受刺激強(qiáng)度、受刺激的不同情況及灌注液有關(guān)。臨床上主要表現(xiàn)為房水渾濁和纖維蛋白滲出，有的形成虹膜后粘連。本組糖尿病性白內(nèi)障118眼中，發(fā)生虹膜炎癥35眼(29.66%)。其中房水渾濁者14眼(11.86%)，纖維蛋白滲出者5眼(4.24%)，虹膜后粘連者6眼(5.98%)。而老年性白內(nèi)障組術(shù)后并發(fā)虹膜炎者僅15眼(12.71%)。糖尿病性白內(nèi)障的術(shù)后虹膜炎發(fā)病率比老年性白內(nèi)障顯著增多(P<0.05)。

3.3 后囊渾濁 晶狀體后囊渾濁是白內(nèi)障摘出術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。系由于囊袋內(nèi)細(xì)胞增生所致，其原因是多方面的，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后，糖尿病性白內(nèi)障組術(shù)后早期可發(fā)生。

糖尿病合并白內(nèi)障的治療，在發(fā)病早期積極治療糖尿病，配合滴用治療白內(nèi)障眼液，晶狀體混濁可能部分消退、視力有不同程度改善。當(dāng)白內(nèi)障明顯影響視力時(shí)，在控制血糖情況下施行白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)中可同時(shí)植入人工晶狀體。在手術(shù)時(shí)機(jī)掌握上，術(shù)前空腹血糖要求接近正常，血糖控制在8 mmol/L以下可明顯降低院內(nèi)感染發(fā)生率［1］。在血糖得到控制以及確認(rèn)外眼無(wú)炎癥存在的條件下進(jìn)行手術(shù)較為安全。從本組術(shù)后視力恢復(fù)情況看，糖尿病組中無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變64眼中，術(shù)后視力≥0.4者47眼(73.43%)，對(duì)照組中118眼術(shù)后視力≥0.4者88眼(74.57%)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明糖尿病患者白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)，只要無(wú)明顯眼底病變，手術(shù)效果是滿(mǎn)意的。糖尿病病程超過(guò)10年者，大部分患者合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，是糖尿病微血管病變的眼部表現(xiàn)。對(duì)合并視網(wǎng)膜病變尤其是增殖性視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，由于手術(shù)前存在眼底尤其是黃斑部的病理改變而使復(fù)明效果有所降低。合并眼底增殖性視網(wǎng)膜病變3例者，無(wú)1例術(shù)后視力≥0.5，復(fù)明效果大為降低。說(shuō)明糖尿病性眼底病變尤其是視網(wǎng)膜增殖性病變是影響手術(shù)效果的主要原因。嚴(yán)格控制血糖是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，若能努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平，可顯著推遲視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展。應(yīng)用口服降血糖藥的患者，當(dāng)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展迅速或已進(jìn)入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。

糖尿病患者手術(shù)并發(fā)癥多是影響復(fù)明效果的另一原因［6］。本文糖尿病組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率23.74%(28 /118)，非糖尿病組發(fā)生率為11.86%(14/118)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。糖尿病組并發(fā)癥中以前房纖維滲出、虹膜粘連和后囊混濁為常見(jiàn)，見(jiàn)表2。為減少手術(shù)并發(fā)癥，提高療效，圍手術(shù)期的加強(qiáng)治療，應(yīng)包括：（1）空腹血糖控制在8 mmol/L以下；（2）除常規(guī)行術(shù)前結(jié)膜囊和淚道沖洗、術(shù)畢結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松外，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素聯(lián)合地塞米松靜脈點(diǎn)滴1~2 d，可有效防止感染，并減少組織水腫和纖維素滲出；（3）在顯微鏡下手術(shù)，操作輕巧，仔細(xì)止血，防止損傷角膜上皮，避免過(guò)多沖洗，減少刺激虹膜組織；（4）選用人工晶狀體光學(xué)直徑以6 mm為宜，太小不利于術(shù)后眼底病變的激光治療。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 張承芬.眼底病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:239-255.

［2］ 卞小蕓，宋秀君，張曉融，等.糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力相關(guān)因素分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（3）:185-187

［3］ 白晶，徐曉宏.糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前后血糖水平對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)的影響［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31（8）:585.

［4］ 吳潔，趙燕麟，高偉.Ⅱ型糖尿患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)一年的角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)定量分析 ［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2001，19（2）：118-122.

［5］ 常文勇，遲革，門(mén)大偉，等.糖尿病合并白內(nèi)障與老年性白內(nèi)障手術(shù)療效比較［J］.西部醫(yī)學(xué)，2010，22（11）：2072-2073.

［6］ 黃涵.糖尿病性白內(nèi)障患者兩種手術(shù)方法療效和并發(fā)癥的比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45（22）：40-41.

（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：車(chē)艷）